肝硬化导致的门脉高压综合征

1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。

2、局部有感染灶、不适宜手术者。

1.给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐和低脂肪饮食。对胃纳差的病人，应给予适当的肠外和肠内营养支持，如静脉补充GIK液和支链氨基酸，以加强营养，改善全身情况。

2.大出血后病人，若有中度以上贫血和明显的低蛋白血症，术前1周应间断输注适量新鲜全血和人体白蛋白或血浆。

3.护肝治疗 除使用一般的护肝药物外，必要时可选用肝细胞生长因子、肝细胞再生素、胰高糖素等。

4.改善凝血机制。术前1周常规肌注或静脉注射维生素K11。对凝血酶原时原时间明显延长和血小板值显著低下的病人，有条件的应于术前输注血小板悬液、冷沉淀液或新鲜冻干血浆(内含多种凝血因子的前体物质和纤维结合蛋白)。

5.预防性应用抗生素。术前30min应给予1个剂量，并备1～2个剂量术中用。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖苷类、头孢菌素类药物;并合用抗厌氧菌药物，如甲硝唑或替硝唑。

6.消化道准备 拟作食管横断的病人，术前应予0.1%的新霉素漱口加内服，以清洗口腔和食管;术前晚宜清洁灌肠，也可用硫酸镁粉25～50g加温开水1500ml混和服用，清理肠道，以免灌肠;术前30min放置细而质软的鼻胃管，置管前宜先口服液体石蜡30ml以润滑食管。

7.术前一般应留置导尿。

1.取右肋下切口，向内可越过中线，向外至腑前线。

2.切开十二指肠降部侧腹膜，上至肝十二指肠韧带下方，下达降部和水平部交界处，将十二指肠向前内方翻起，显露胰头后部、胆总管下部和下腔静脉。

3.切开肝十二指肠韧带外侧腹膜，确认门静脉前壁和外侧壁，游离、牵拉胆总管以显示门静脉。

4.进一步游离门静脉后壁和内侧壁，上达门静脉分叉，下至胰头部，在胆总管和门静脉之间结扎、切断起源于门静脉主干的冠状静脉。

5.将十二指肠第二段向左前方牵拉，显示下腔静脉，切开下腔静脉前壁血管鞘，上至肝下，下达右肾静脉水平。游离下腔静脉周径2/3，长约5cm，两侧血管分支结扎后离断。

6.在十二指肠上方采用勃氏钳阻断门静脉，于门静脉左右支下方结扎切断门静脉，肝门部门静脉予以缝扎。

7.Satinsky心耳钳部分阻断下腔静脉，门静脉游离段向下腔静脉转动，在确认无张力情况下用弯形血管剪剪去下腔静脉小片前壁，形成一个较门静脉管径略大的椭圆形缺口。

8.用5-0涤纶或聚丙烯线行门静脉和下腔静脉的端侧吻合。首先行两血管角端的缝合固定，然后采用连续外翻缝合的方法分别行吻合口后壁和前壁吻合，在关闭吻合口前壁前，开放门静脉阻断钳，排出可能存在的血凝块，再重新阻断和吻合。

9.先松开下腔静脉阻断钳，再开放门静脉阻断钳，若吻合口有较大裂隙，重新阻断后补缝1或2针;若出血量少，以热盐水纱布稍加压迫即可。

10.取小块肝组织行病理检查，再测门静脉压力，肝下放置腹腔引流。

1、脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染，故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重要。术后当日应经左膈下留置的塑料管灌注卡那霉素0.5g或庆大霉素4万U(溶于20ml生理盐水)，以后每日2次，共3～5日。如1周左右体温不降，应加大抗生素剂量，或加用广谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳酸药物。

如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流，3～5日后拔除胶管和塑料管。

2、肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝功能衰竭，应积极预防、治疗。在2～3日内，每日静脉滴注25%葡萄糖液1000ml。能进食后，给予大量碳水化合物饮食和丰富的维生素，限制蛋白摄入。必要时静脉点滴能量合剂等。勿用有损肝功能的药物。

3、分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素，而直接进入周围循环血内，以致影响中枢神经代谢，发生神经系统症状。因此，术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现症状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减少氨的产生，并给γ-氨酪酸、谷氨酸、精氨酸等，同时，给硫酸镁、山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠或行透析。中草药(如安宫牛黄丸)对神经系统症状效果较好，可服用。肝性脑病的发生还与假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予多巴胺、甲基多巴等，同时输入高比率支链氨基酸的氨基酸。

4、肝硬变病人术后腹水常加剧，主要是由于肝功能变差，血浆蛋白减少，肾功能下降，钠潴留等多方面因素所致，故防治上应针对这几方面加以处理。

1.早期上消化道出血

门腔静脉分流术后早期上消化道出血的原因包括合并胃十二指肠溃疡、应激性溃疡、吻合口血栓形成等。术后应用洛赛克预防和治疗溃疡出血。精湛的吻合技术是预防吻合口血栓的重要步骤。术后一旦发生出血，对于肝功能已有损害的患者，极有可能发生肝功能衰竭和肝性脑病。

2.肝性脑病

门腔分流术后肝性脑病发生率高，这与分流术后氨中毒、假神经递质、氨基酸失衡等因素有关。临床可分为急性、慢性发病。一旦出现肝性脑病前驱症状，应及早治疗，除积极改善肝功能外，还应采取以下措施：①去除诱发因素;②减少过量氨的产生;③清除已产生的氨;④对抗假神经递质;⑤纠正氨基酸代谢失衡。乳果糖是预防和治疗肝性脑病的重要药物。

3.肝肾综合合征

起病急，进展快，可突然出现少尿或无尿。患者壶腹水、黄疸、神志淡漠、嗜睡，甚至昏迷。除大力护肝及防治其他并发症外，还应采用下列措施：①扩充血容量;②应用利尿剂;③应用血管活性药物;④纠正水、电解质与酸碱失衡;⑤血液透析以缓解氮质血症。

1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应加强全身支持疗法，纠正出血倾向，注意水、电解质平衡。

2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血症，防止大量腹水。

3.应用全身性抗生素预防感染，严重感染常可加重肝损害和诱发肝性昏迷。

4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免诱发肝性脑病。

5.术后使用小剂量激素，减轻手术创伤反应及对肝脏的损害。

1、脾静脉常被胰腺组织包绕，胰腺中又常有许多小分支注入脾静脉。分离这些小静脉时，应注意易造成脾静脉损伤或撕裂。必须分离出一段长约2～3cm的脾静脉主干。分离过长，在吻合完成后常易发生扭曲。血管口径最好是1.2cm，如不足1cm，应将其一侧壁稍加剪开以扩大口径。

2、钳夹脾静脉和肾静脉的直角钳和心耳钳不宜夹得太紧，选用的心耳钳边缘不宜太锐利，以免在吻合过程中不慎动摇此钳造成肾静脉撕裂而发生大出血。

3、在吻合血管过程中，脾静脉上的直角止血钳必须放开1～2次，以冲出血凝块，避免术后形成血栓。

4、膈下及后腹膜创面的出血点必须加以缝扎，并作引流，否则易造成膈下积血，以至膈下感染甚至脓肿形成。