惠普尔手术适用于：

1、胆总管中、下段癌。

2、乏特壶腹周围癌。

3、十二指肠恶性肿瘤。

4、胰腺头部癌早期。

5、严重胰十二指肠伤。

1、腹腔内已有广泛转移。

2、胰腺癌侵犯肠系膜上血管。

3、严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者。

1、心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

2、胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3、注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。

4、纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5、对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6、对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。

7、术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。

8、应用预防性抗生素。

9、血清胆红素>171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。

10、术前放置胃肠减压管。

1、手术切口可根据术者的习惯而定。常用的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口，比一般的胆囊切除术切口约低2cm，跨过中线，延伸至左上腹部，切断镰状韧带及肝圆韧带向上方牵引。

2、因胆管、胰腺、十二指肠部病变施行手术时，虽然手术前已有较多的影像学诊断资料，但在剖腹探查时，仍需要再诊断，以确定手术方案和步骤。

3、切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，亦即Kocher手法，以进一步探查胰腺的后方。

4、游离十二指肠和胰腺头部，可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，并探查胰腺头后方是否有淋巴结转移;乏特壶腹周围癌早期一般甚少腹膜后组织侵犯，但在胰腺头部癌时，则可能发生腹膜后组织浸润和下腔静脉壁浸润，说明肿瘤已超出可能根治性切除的范围。

5、游离横结肠肝曲和横结肠的右端以便将十二指肠第2、3段向前游离，进一步检查胰腺头、钩突部及其与肠系膜血管间的关系。壶腹周围癌一般到晚期才有血管侵犯，而胰腺癌则可早期侵犯门静脉，来源于钩突部的癌可将肠系膜血管包绕。手术中B超探查更有助于判断胰头部肿块与肠系膜上血管及与门静脉间的关系。

6、在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，将胃向上钩开后，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管凹陷;而慢性胰腺炎所致的头部肿大，胰腺体尾部则常表现为一致性的增大，胰腺及其周围组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据，因二者常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流，故胰腺可接近正常，胰管亦不扩张。

7、当决定施行胰十二指肠切除术后，一般首先横断胃体部，预计胃切除量约为50%，连同其网膜和幽门区的淋巴结。近端胃的处理一般是在细致地结扎黏膜下的血管后，将断端的胃小弯侧缝合关闭，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合;胃的远端则向右侧翻转，继而切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。

8、根据动脉的搏动，分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。

9、一般情况下应连同胆囊一起切除，在肝总管切断胆管，与空肠吻合。有时对比较早期的壶腹部癌，亦有在胆总管处横断胆管，不做胆囊切除;但当胆囊管低位开口时，则必须切除胆囊。长时间的胆总管下端梗阻、胆囊肿大、壁厚、充血、水肿，切除胆囊亦常是创伤较大、失血较多的步骤。

10、胆管切断后，连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝合关闭胆管远侧断端，剪开门静脉外的疏松纤维组织，使门静脉得以清楚地显露。沿门静脉前面向下分离，便可与从肠系膜上静脉向上分离的手指或长弯血管钳会合。

11、在肠系膜上静脉的左侧胰腺的上下缘各缝以一中粗丝线，结扎，以做止血及牵引;另在胰颈背面引过一粗丝线，向胰头方向结扎，以控制胰腺切断时来自胰头部的出血。

12、在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，注意发现胰管所在的位置。胰管断端一般留长约0、3cm，以3-0丝线缝一根牵引线，以便于随后寻找和处理。胰腺完全切断后，向胰管远端放入一剪有侧孔的粗细适宜的橡皮导尿管或硅橡胶管，胰腺断面上出血均以丝线仔细缝扎止血，胰腺断端先用间断褥式缝合以减少胰液渗漏，再间断缝合对拢切缘。胰腺上所用的止血及缝合均须用不吸收性缝线。肠线在胰酶的作用下过早降解，可导致继发性出血及胰漏。

13、将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，引流胰头及钩突部血液的静脉多汇合至门静脉及肠系膜上静脉的右侧及后侧，主要有管径较粗的胰上静脉和胰下静脉，另外尚有数目不等的细小静脉支。结扎和切断这些静脉支时需要轻巧和耐心。这些静脉多可在两根细丝线结扎之间切断，若遇分离出的静脉干较短时，在门静脉及肠系膜静脉端可用4-0的无创伤血管缝线穿过其外鞘膜后结扎，而胰腺端则可钳夹后贯穿缝扎。此处的血管壁薄，忌用血管钳钳夹，否则极易撕裂或伤及门静脉或肠系膜上静脉而发生出血。一般是用蚊式止血钳将其与周围组织分开后，引过两根细丝线结扎后切断。此处的静脉分支处理完毕后，门静脉和肠系膜上静脉便可与胰头及其钩突部分离。

14、提起横结肠，找出空肠上端，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带10～15cm处切断空肠，远端缝合关闭，近端则暂时以粗线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。如此逐步分离、结扎、切断一些引流静脉支之后，将门静脉与胰头钩突部分离开。

15、将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上端向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左上方，便可以显露肠系膜上动脉。为了能完全地切除胰头钩突部，一般是沿肠系膜上动脉的前方纵行剪开其纤维鞘膜;略加分离，便可将钩突部系膜分离清楚，然后术者的左手四指在后感觉肠系膜上动脉的搏动和走向，拇指在前牵开胰腺钩突部并感觉胰十二指肠下动脉的所在，在胰腺实质之外，逐步由上而下地钳夹、切断、结扎肠系膜上动脉与胰腺间的联系，胰十二指肠下动脉则单独结扎、切断，有时亦可分别结扎其前分支和后分支，最后结扎切断胰十二指肠下静脉和处理上端空肠系膜，移除切下的整块组织。

手术后消化道出血比较常见，可来源于：

①胃肠吻合口出血；

②应激性溃疡、出血性胃炎；

③吻合口溃疡出血少见；

④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者，再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。

1、胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。

2、根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量>1500ml/d，保持电解质平衡。

3、重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。

4、持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

5、避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。

6、术后2周内主要经肠道外提供营养支持。

7、胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除;若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。

8、雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见，应特别注意预防。腹腔内出血的来源，常见的部位有：

①胃十二指肠动脉的残端，可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血；

②胰头钩突部的系膜断端处，可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血，有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理，以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血；

③胰腺断端的上缘或后缘，因手术时止血不彻底，以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血。因此，手术中在处理上述部位的血管及组织时，应特别注意妥善止血。