会阴裂伤分为三度。其中I度、Ⅱ度会阴裂伤比较表浅，出血较少，经正确缝合后，大都愈合良好，会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。发生原因多由于分娩过程处理不当，偶有外伤致成。由于新法接生的大力推行，接生员恰当地保护会阴，使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。在城市的大医院中也偶有发生。

医保疾病： 否

患病比例：0.3%--0.5%

易感人群： 多发生于产妇

传染方式：无传染性

并发症：产后泌尿道感染  褥疮  外阴溃疡

就诊科室：妇科 妇产科 妇产科学

治疗方式：药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期：2-4周治疗周期

治愈率：99%

常用药品： 复方乌鳢口服液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——3000元）

术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。

胎儿因素（23%）：

胎儿发育异常巨大儿、过期儿、脑积水等先露部位径线过大的胎儿，因颅骨较硬，胎头颅骨重叠、变形困难，需以较大的周径通过产道，因软产道组织生理性伸展有限，导致分娩时会阴过度膨胀而引起会阴裂伤。另外，巨大儿的胎头娩出后，显著增大的双肩容易造成肩难产，也增加了裂伤的机会。

助产者因素（30%）：

生技术不当或不熟练保护会阴方法不正确，未按分娩机转协助胎头充分俯屈;保护会阴力度过小，或胎头娩出后，娩胎肩时未继续保护会阴而造成裂伤。

产妇因素（20%）：

年龄过大或过小年龄过大，特别是35岁以上的初产妇，会阴弹性差，骨盆可动性小，分娩时会阴体不能充分扩张而容易造成裂伤;年龄过小，外阴发育不成熟，皱襞少，也容易造成裂伤。

其他因素（20%）：

滞产初产妇(尤其是高龄初产妇)由于精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱、体力消耗过多，或因头盆不称、胎位异常导致胎先露下降受阻、子宫收缩乏力，使产程延长或停滞。因胎先露长时间压迫软产道，产道淤血、水肿、坏死，分娩时因局部组织脆弱而引起裂伤。急产或胎儿娩出过快急产或催产素引产使用不当，使宫缩过频、过强，产程过短，产妇用力过猛，都使会阴来不及充分伸展，导致胎先露未能按正常分娩机转娩出，接生者未能及时保护会阴造成裂伤。

针对致病因素，作好预防工作，多可明显降低患病率，预防工作如下：

①做好计划生育，多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂。

②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合。

③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术。

④产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。

产后泌尿道感染 褥疮 外阴溃疡

最常见的并发症是会阴部，骶尾部皮肤炎症及压力性溃疡(压疮).由于粪便的刺激,使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态,易发生皮肤红肿，溃烂,皮肤破溃感染可深及肌层或破溃延伸至阴唇，腹股沟等;污染尿道口，阴道口引起逆行感染,不仅加重了病人的痛苦,亦给临床护理工作带来困难。

会阴部牵引痛 会阴部撕裂感 阴道裂伤 大便失禁 阴道入口粘膜撕裂 产后大便失禁

会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感，分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合，由于破裂程度不同，症状亦有轻重，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制，在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥，控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌，严重者即使干燥大便也不能自控，外阴经常被大便污染。

检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通，肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷，肛查时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功能，如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色，向外翻出。

阴道镜检查，在可疑部位进行定位活检，以提高宫颈疾病的确诊率。

诊断

（一）分娩时撕裂 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感，分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合，伤口愈合一般良好。

（二）陈旧性裂伤 在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。

鉴别诊断

①神经障碍和损伤：排便是在内脏植物神经和大脑中枢神经支配下的反射活动，这些神经发生了功能障碍或损伤，会引起排便失禁，如中风 ，休克 ，惊吓之后，都可出现暂时性大便失禁;若胸，腰，骶椎断压损伤脊髓或脊神经，可造成截瘫，而引起大便失禁;此外，直肠靠近肛门处粘膜切除后，直肠壁内感受神经缺损，智力发育不全等均可造成大便失禁。

②肌肉功能障碍和受损：肛门的松缩和排便功能，是受神经支配内外括约肌和肛提肌来维持的，这些肌肉松弛，张力降低，或被切断，切除，或形成大面积瘢痕，都会引起肛门失禁 ，若直肠脱垂 ，痔 疮，息肉脱出引起的肌肉松弛，张力降低也会引起肛门失禁，老年人或患有某些疾病也可引起肌肉萎缩性肛门失禁，肛门直肠脓肿 ，肛瘘 ，直肠癌 等手术切断或切除括约肌也可引起肛门失禁，烧伤 ，烫伤，化学药品腐蚀也可引起大面积瘢痕的肛门失禁，久泻和肛管直肠癌也可引起肛门失禁。

就诊科室：妇科 妇产科 妇产科学

治疗方式：药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期：2-4周治疗周期

治愈率：99%

常用药品： 复方乌鳢口服液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——3000元）

手术修补术

（一）分娩时撕裂修补术：分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法，修补时间应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行。否则，修补也可推迟12—24小时。

1、术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次，游离直肠壁不必过多，括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合，因术前无肠道准备，伤口容易感染，修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示，缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量，将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作，缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。

2、术后处理，分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：

①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素（TAT），1500单位；

②术后卧床，无渣饮食，保留导尿管（接消毒瓶）5天，以避免伤口污染；

③每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道；

④口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便；

⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；

⑥术后第5～7天伤口拆线。

（二）陈旧性裂伤修补术分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤，修补时间须待产后6个月后。

常用的手术修补方法有二种：

①分层法。

②粘膜瓣法，分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。

1、分层法 手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水，纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道，直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出，切开阴道壁前，可再用75%酒精消毒。

暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧，修剪去剩余的疤痕组织。

分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁，以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠，游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。

修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜，第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米，第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层，最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到，首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害，将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉，括约肌用2—3针中号丝线缝合，缝合括约肌可在步骤（7）以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。对称缝合提肛肌。

以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。

2、粘膜瓣法：此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，有其优点，如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例，如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够，步骤如下：

①消毒外阴。

②暴露手术野。

③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方，以左手食指伸入阴道，大指在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔，此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。

寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等，以下步骤同分层法。

手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样，此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩，偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。

3、注意事项 为了避免手术失败，必须注意下列事项：

①感染引起伤口裂开，手术野即在肛门周围，手术者常需一指伸入直肠做指示，因此术前肠道准备，术前直肠内塞入纱布，肛指伸出后换手套，随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围，缝合阴道壁前，伤口用消毒生理盐水冲洗一遍，如有出血或感染的可能性较大的患者，在缝合阴道壁时，可置橡皮条引流，保留48小时后抽出，

②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端，所以顶端的第一针和第二针缝合很重要，同时要游离足够的直肠面，以免缝线的张力过紧，

③由于裂伤时间已久，括约肌萎缩或形成疤痕组织，常可导致括约肌功能不佳，因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况；术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，以便有效地控制大便，

④术后虽然控制大便功能恢复，但外观上阴道口直连肛门，无会阴体，术时应注意缝合会阴体肌肉，可缝合二层，使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角

⑤在屡次修补失败的病例，可采取皮下切断肛门括约肌的方法，以避免伤口的张力和肌肉痉挛，一般在5点钟处进行切开，临床实践证明，此法效果良好。

4、术前准备 手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行，有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗，并纠正贫血，手术时间选择在月经后，如术后即来月经容易造成伤口感染。

修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日4次，每次2g，琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用，可以预防感染并有利术后大便，如无琥珀酰磺胺噻唑 ，可口服链霉素每日1g，或新霉素每日1g。

在近绝经期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合。

术前3日给无渣半流食，术前3日用0.25‰碘液冲洗阴道，每日二次，0.4‰高锰酸钾坐浴，每日2次，术前一日清洁灌肠。

5、术后处理 继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素，继续服用少量雌激素一周，避免在一周内发生撤退性出血，继续无渣半流食5天

术后禁灌肠，术后5日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml，如大便仍干燥，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂30ml，为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查（必须用大量滑润剂）。

如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道，一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。

6、复发后的修补 复发的原因多因组织支持不够，或因雌激素缺乏，蛋白质营养不够，贫血，慢性咳嗽而影响了愈合，术后加强会阴锻炼很重要，锻炼的方法主要是缩紧直肠，憋住大便，或在小便时突然缩紧以中断小便，如必须再次手术，一般须在3-6月后，以待炎症和感染的消失，也可应用肾上腺皮质激素及抗生素进行治疗，以便提早手术时间。

 

如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5日，大便后伤口用酒精擦洗。保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。