多合并症通常定义为同一患者出现两种及以上慢性疾病，与生活质量下降、功能缺失以及医疗保健负担增加等相关。合并症药物治疗比较复杂，往往需要多重用药。在疾病认识和自我管理、多学科就诊和复杂药物管理方面，多合并症患者治疗负担较重。调查研究显示多合并症患者更常出现心理上的痛苦。

多合并症的存在，使我们面临巨大的挑战，而且有时候这种挑战似乎是无法抵抗的。近期，来自爱尔兰医学院的Wallace等全科医师在BMJ杂志上发表了一篇关于多合并症管理的综述，旨在提供全科医疗中可行的循证实践要点并指导全科医师组织医疗服务。

一、 多合并症流行病学

在英国，每6名就诊患者中约有1名患有多合并症，而这部分患者占所有全科医疗就诊患者的近1/3。最近，苏格兰地区一项大规模的研究报道称接近65%年龄65岁以上以及82%年龄85岁及以上的人群患有2种或以上慢性疾病。尽管多合并症发病率随着年龄增长而增加，但是就绝对值而言，65岁及以下人群多合并症患者人数更多。

在多合并症疾病模式方面，一项系统性回顾分析显示，最为常见的疾病组合模式为骨关节炎合并一种心脏代谢性疾病，例如高血压、糖尿病、肥胖或缺血性心脏病。该研究还发现了3种常见的合并疾病因素，分别为心脏代谢性疾病因素、精神健康疾病因素（最常见为抑郁或焦虑）和疼痛疾病因素。

二、 多合并症的影响

患者方面，多合并症患者往往会遇到以下几方面的问题：（1）多学科就诊，缺乏连贯性和协调性；（2）多重用药，伴随药物不良反应及不恰当用药；（3）学习并依从不同疾病管理计划和生活方式改善带来的治疗负担；（4）精神健康问题；（5）功能障碍；（6）生活质量下降；（7）健康保健负担增加。

医生方面，一项系统性回顾分析发现，全科医生在治疗多合并症患者过程中所体验的困难主要包括四个方面：（1）治疗杂乱无章；（2）现行疾病特异性指南不足；（3）以病人为中心治疗面临挑战和（4）决策共享受到阻碍。全科医生还强调了在管理多合并症患者中的专业孤立感。

三、多合并症中慢性疾病管理面临的挑战

1、单一疾病临床指南存在不足

临床指南往往不会指导合并症治疗，出现这种情况一部分是由于指南是基于随机对照研究证据制定的，而这些研究一般会剔除年龄较大以及合并多种慢性疾病的人群。这就导致了单一疾病指南是合理且循证的，但将所有指南单纯相加治疗多合并症患者却不太合适的尴尬局面。

针对上述情况，一种可能的解决方案是指南制定人员在未来制定指南时考虑解决更为常见的慢性疾病集群。尽管这一过程至关重要，但让指南覆盖所有合并疾病几乎是不可能实现的，因此，我们需要认识并支持临床判断的价值。

临床判断有时候意味着在某一特定疾病状态下，将疾病指标控制在一可接受的范围，而非严格追求指南制定的目标值，又或者意味着优先治疗抑郁，因为抑郁可能患者管理其它慢性疾病的能力。政策制定者应该认识到这种基于临床判断均衡利弊的治疗方式可能更好的体现了以患者为中心的治疗理念。

2、注重功能而非疾病

一项针对社区干预改善多合并症患预后的系统性回顾分析表明，直接针对合并疾病共同的明显危险因素或患者一般功能障碍进行干预，都似乎具有较好的治疗前景。其中一项随机对照研究表明，319名70岁及以上多合并症患者接受功能障碍干预后，2年死亡率明显降低。这一结果强调了多合并症多学科管理并注重疾病一般预后的潜在重要性。

3、药物管理

一项纳入180815名成年人的初级治疗研究报道称，接近20%患有两种合并症的患者接受4种至9种药物治疗，有1%接受10种以上药物治疗。对于患有至少6种慢性疾病的患者，上述比例分别增长至48%和42%。多重用药可能导致药物不良事件，用药不当以及药物依从性减少。由于人口学特征的变化和多合并症发病率的增加，多重用药也愈发普遍。

药物治疗方面，全科医生面临的主要困境在于许多药物最初由专科医生开具，但是在初级治疗中依旧被重复开具。如果缺乏明确的沟通，那么难以判断药物治疗的合理性。最佳化用药方案是多合并症治疗的重要组成部分，为了达到用药最佳，多合并症患者需要定期进行用药回顾。药剂师和临床医生之间的紧密合作似乎是制定最佳用药方案最为有效的途径。

用药回顾应该包括停止某些没有使用指征，无充分预后获益或引起副作用的药物。准确的处方标准，比如年老人群可能不恰当处方药筛查工具（STOPP）和提醒医生正确治疗筛查工具（START）等有益于最大化药物疗效。对于较年轻的患者，最近制定了中年人群治疗中最佳处方（PROMPT）处方标准，该处方标准有效性虽仍待考证，但对于认识和治疗65岁以下患者具有重要意义。

四、改善治疗连贯性

患有复杂多合并症的患者往往就诊于多家医疗保健场所，接诊者之间通常缺乏交流，这会对患者预后造成不良影响。就诊场所的不断变化减少了治疗的连贯性，而治疗连贯性与预后改善相关。美国一项研究报道表明，高治疗连贯性降低住院和急诊率以及并发症发生率，并减少医疗保健开支。

全科医生的定位比较独特，他们提供必要的医疗连贯性，我们应该重视这一功能的重要性。初级医疗的强有力之处在于它提供给患者的便捷性，定期计划的回顾性治疗或许有助于有序管理这些患者。全科医生另外一个关键方面在于合理地治疗专科转诊患者并考虑二级医疗，这对患者健康影响最大。

为了提高连贯性，我们鼓励临床医生识别复杂多合并症患者并且指派他们就诊某一位医生。但是识别复杂多合并症患者并不简单，这方面实践指南缺乏证据支持，另外，针对包括复杂多合并症患者在内的多合并症并且护理强度更高的患者群体，同样缺乏指南指导。

临床医生或许可以考虑开办特定多合并症诊所，解决常见疾病集群，例如研究证据表明干预糖尿病、心脏病和抑郁常见危险因素可获取确切疗效，通过这种模式还可以减少治疗负担。目前，识别此类患者可能并非易事，但应被作为全科医疗软件设施中优先考虑的部分。

五、促进以病人为中心的医疗

1. 决策共享

决策共享定义为“一种临床医生和患者在面对决策时共享最佳可获得研究证据，同时支持患者考虑选择，实现知情选择权的方法”。研究表明，决策共享提高患者对疾病和治疗选择的认识，增加患者对治疗的满意度并且增强患者自信和自我管理能力。面对多合并症患者，首先找出对患者影响最大的是什么，而后才能更有效地逐个解决问题。

为了更好的实现决策共享，人们开始制定决策共享模型。最近提出的一种支持临床医生在临床实践中开展决策共享的模型包括3个关键步骤：选择性交谈，即确保患者知晓可以实现的合理选择，随后是深入性交谈，即提供更为相信的选择信息，最后是决策性交谈，即考虑患者偏好并决定最佳治疗方案。

另外一种模型被称为Adriadne原则，该模型将制定现实治疗目标作为多合并症咨询的中心，并通过全面交互性评估患者疾病、治疗和病情，优先治疗患者最为关注的甲健康问题以及个体化管理决定最佳治疗选择来实现。

2. 多合并症患者自我管理

一些研究证据表明，单一慢性疾病自我管理教育项目改善患者预后，但是对于多合并症患者而言，自我管理能否改善预后尚无定论。

英国内行患者（Expert Patient）项目研究表明自我管理改善6个月提高自我效率和能量水平，但不减少医疗保健利用。另外一项在英国开展的随机对照研究中，全科医疗成员接受包括患者支持需要评估工具，自我管理指导用书和当地资源网络目录在内的可利用资源的培训，随访12个月结果表明决策共享、自我效率或生活质量相关一般健康无明显改善。

六、有效利用接诊时间

全球范围内，全科医生强调了在接诊多合并症患者过程中，时间不足是提供医疗保障障碍之一。一些研究提示接诊时间越长，患者接受的预防性健康信息越多，开具药物越少，患者满意程度越高。

随着全科医生服务需求的增加，为多合并症患者计划额外的接诊咨询时间愈发困难。全科医生可能根据患者病情的复杂程度分配接诊时间或者安排具体额外接诊时间回顾慢性疾病管理和用药情况。

建立健全的实践体系确保患者就诊全科医生前得到合适的监控将有助于促进患者和医生最有效地利用时间。全科护士或其他多学科团队成员可通过慢性疾病目标评估以及心理或功能评估帮助医生和患者实现决策共享。多学科输入是多合并症患者治疗的基本组成部分，当条件允许并且有转诊指征的情况下可安排转诊至相关专科治疗。

七、未来研究的方向

1、综合干预对改善多合并症患者功能的作用

英国健康调查国家机构正在全科医疗中研究综合干预对多合并症患者的作用。该干预措施是一种对多合并症的协同的三维回顾，包括生活质量的评估，患者的优先顺序和疾病衡量，发现病治疗抑郁以及与单纯化药物和依从性相关衡量等。

2、综合慢性疾病预防和管理对多合并症患者的影响

在加拿大，针对多合并症人群以患者为中心改革（PACE）团队正在初级医疗中开发并研究综合慢性疾病预防和管理干预措施对多合并症患者的影响。

3、延长全科医疗接诊时间是否改善多合并症患者预后

正在进行的苏格兰CARE PLUS随机对照研究正在研究延长全科医生接诊时间是否改善受教育程度较低区域的多合并症患者的预后。