各类医疗机构当中，感染性疾病一直以来都是各种疾病谱里变化迅速而持续的一大类疾病。随着微生物不断进化和新发病原体的出现，诊断和治疗方法也在不断改善与升级中。

密歇根大学卫生系统传染病科Malani博士为此撰写了专题述评，发表在2014年10月的JAMA杂志上，旨在关注传染病这一广泛而活跃的领域里最新进展，为今后科研与公共卫生建设指明方向。现将主要内容编译如下。

经过不懈的努力，目前已成功消灭了很多常见传染性疾病，如20世纪初的脊髓灰质炎（小儿麻痹症）、腮腺炎、麻疹和白喉等，如今已很少见了；与此同时，新发传染病的威胁却与日俱增。

病原体感染现代管理方法需综合囊括以下各方面的内容：合理而及时的诊断、抗生素、疫苗和感染控制。其中，改进精良的诊断方法、更有效的药物、新型疫苗和以不断积累的循证医学证据为依据的感染控制方法，都处在当今该领域研究的最前沿。

近年来也在这些研究方向上获得了卓越的研究成果，如研制出疫苗用于预防b型流感嗜血杆菌感染和人乳头瘤病毒（HPV）感染，以及针对HIV和丙型肝炎研发出安全而有效的治疗方法。尽管获得了诸多成绩，但随着人口膨胀、气候改变加重了人类疾病的负担，目前在防控传染病方面仍然存在着大量的困难与挑战。

在世界范围内，贫富巨大差距导致许多人无法获得清洁水源、安全食品和接触到最基本的传染病预防措施（如手部卫生和基本卫生设施）。今年，埃博拉疫情肆虐西非大部分地区，就对原本不健全的公共卫生建设产生了深远影响。

此外，对全球影响颇多的传染病威胁名单中，禽流感位居前列。虽然目前全球已确诊几百例散发禽流感病例，但至今为止尚未发现人传人的证据。流感病毒株在鸟类种群中不断发生变异，有人担忧终有一天众多变异病毒株中会进化出现人际间高传染性变异品种，继而导致全球范围的大流行疫情爆发。

虽说研制疫苗是应对大流行疫情各方面工作中的关键，但是H5和H7病毒的生物学特性为成功做到免疫学预防带来了重重阻碍。本期JAMA上发表了两项临床试验研究，旨在为控制和预防禽流感疫情评估新的疫苗接种策略。

其中一项Mulligan等人开展的多中心、随机、双盲、2期临床试验中，研究人员评估了H7N9疫苗（添加或不添加佐剂MF59）在不同接种剂量下受试者抗体反应（免疫原性）的改变。共700例在最初发现感染H7N9数月时间的患者纳入研究，每名受试者接种两剂H7N9疫苗。

该研究结果发现，使用小剂量抗原联合佐剂可以产生最佳免疫反应；第42天时，最低接种剂量（3.75μg+佐剂）引起59%患者发生血清学转换（血凝素抑制滴度＞40）。而更高的抗原剂量并未增加免疫反应强度，且不添加佐剂的情况下，即使抗原剂量增至最高水平也只能诱导产生少量的H7N9抗体。

尽管现在对于流感疫苗的实际临床效果以及保护作用所能持续的时间仍存疑虑，但上述研究结果表明，低剂量疫苗联合佐剂可能有助于抵御H7N9感染，特别是在疫苗供应有限而现实情况紧急需要快速应对之时。

另一项研究是由Belshe等开展的，研究人员根据“免疫启动效应”现象，检验之前给予H5N1疫苗接种（较老的一种H5病毒株，越南病毒株）增强对当前H5抗原（安徽病毒株）的抗体反应，潜在能发挥多大作用。随着报道出现H7N9病例，研究人员评估了MF59作为佐剂对初次接种人群有何作用。

该研究结果发现，72例研究对象在之前1年接种了越南病毒株疫苗，该人群对另一种不同抗原H5N1安徽病毒株的免疫启动效应足以增强其抗体反应；565例之前未接种过H5疫苗的人中，低剂量安徽病毒株疫苗添加MF59佐剂与为添加佐剂相比，可产生更好的抗体反应。

这两项研究都为应对未来流感大流行提出了免疫预防新见解。Treanor在本期JAMA上所发表的述评文章，归纳这两项临床试验研究要点，提供了更广阔的临床背景，拓宽了疫苗研究思路，强调指出“尽管这两项综合创新性研究提供了重要的相关信息，探索应对流感之法仍任重道远”。

未来亟待探索解决的问题包括，哪个人群能从流感流行传播前疫苗接种中受益；若能获益，何时接种以及接种哪种类型的疫苗。

另一方面，尽管针对预防中心导管相关血流感染以及呼吸机相关肺炎已取得了很大的进步，但重症监护病房（ICU）患者目前仍是发生感染类并发症的高危人群，其中就包括获得性多重耐药菌感染问题。针对该问题涌现了大量研究，都试图寻找预防这一脆弱群体发生感染的方法，较受瞩目的就是预防性抗生素鸡尾酒用药方式，称作“选择性净化”。

在同期的JAMA杂志上，Oostdijk等报道了一项研究，旨在比较ICU病人预防性应用抗生素的两种用药方式，即选择性口咽净化（SOD）和选择性消化道净化（SDD），使用12个月后预防感染的效果。研究在荷兰16个ICU中心进行，为一项整群随机分组交叉试验，两组分别纳入研究对象5881例和6166例。

该研究结果发现，广泛使用SOD和SDD出现抗生素耐药的发生率低，两组间在第28天时死亡率没有差异。SDD组比SOD组在肛周拭子革兰阴性耐药菌感染率和ICU获得性菌血症发生率显著降低。然而，研究人员观察到使用SDD期间，氨基糖苷类耐药革兰阴性菌菌血症发生率显著增高。

SOD和SDD在欧洲部分地区使用已比较广泛，然而美国尚没有正式采纳这些预防感染策略，主要担忧的是，对于耐药菌感染基线率高的医疗机构，这样的用药方式可能会当地微生物种群发生影响。

Kollef和Micek评论认为，选择性净化用药方式具有一定局限性，SOD在美国用于预防感染看起来更合理一些。此外，他们还提醒，待多中心研究证实SDD对抗生素耐药背景率更高的医院具有整体效益，方可在美国开始使用SDD。

抗生素是现代医疗实践中处方最常见的一大类药物。无论从患者安全性角度出发，还是从防控耐药菌出现的角度考虑，努力推动审慎使用抗生素十分重要。Magill等就此问题对美国抗生素使用概况进行了一项回顾分析，该研究利用2011年开展的一项大型时点患病率调查数据进行分析，共涉及183家医院11282例患者。

研究统计结果显示，对49.9%患者给予了1种或多种抗生素药物，其中处方最常见的药物包括肠外万古霉素、头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星。

该研究主要的局限性在于研究者没有评估治疗用药的合理性。此外，研究数据起始时间是2011年，而随着抗生素用药管理的重要性逐渐受到人们重视，该数据能否反映当前抗生素处方的概况就不明确了。

但作为对美国一天内抗生素使用概况的统计分析，该研究还是有助于吸引公众对抗生素滥用问题的关注。例如，研究者观察发现，万古霉素常用于治疗社区相关性感染；哌拉西林/他唑巴坦使用情况与之类似，特别是在患有呼吸道感染的患者当中。

虽然目前已开展了不少针对减少不合理抗生素使用的研究，但仅有少数研究是多中心的或随机性研究。为了实现减少不合理抗生素使用数量、（理想情况下）消除不合理用药的社会目标，探索新的、开创性用药方式是必不可少的。

JAMA上报道的另一项研究中，Epstein等收集了2013年夏季发生的与消化内镜有关的、产新德里金属β-内酰胺酶（NDM）大肠埃希菌感染情况进行分析，结果发现39例耐碳青霉烯产NDM的肠杆菌，十二指肠镜可能是传染源之一。

虽然十二指肠镜用后消毒处理经过核查未发现纰漏，但是仍能从处理后的十二指肠镜上发现产NDM的大肠埃希菌，看起来内镜处理后细菌污染可持续存在。随后Rutala和Weber发表评论文章，提出大量相关临床问题，包括我们能做些什么确保这些常用医疗器械的安全性。

本期JAMA还列举了三大最新传染病话题：Frieden等探讨了全球结核病负担，强调必须更好地实施现有防控策略；Morgan等提出证据支持使用接触防护措施以预防感染，呼吁实施更好的研究探寻何时、何地使用以及是否应该使用接触防护措施；Cooke和Iwashyna针对脓毒症提出新的质控措施，用以作为提高护理质量的一种手段。

总的来说，本期JAMA提出了一些威胁人类健康的感染性疾病话题，指出感染性疾病是当代人类健康的一大挑战。若要在防控感染方面取得不断进步，除了需要获取临床医生和决策者们的持续关注，还需要校外资助机构等的大力支持。此外，严谨的科学研究探索出更新、更有效的防控感染方法，对于应对当今和未来感染性疾病挑战问题势在必行。