病例学习:上臂血管瘘诱发危及视力的高眼压

伦敦皇家医院的 Kiernan 教授分享了一例上臂血管瘘诱发危及视力的高眼压患者的诊治,文章于 2015 年 7 月 4 日发布在 The Lancet 上。

病例简述:

初诊,2013 年 10 月。患者男性,52 岁,左眼发红 1 月,间歇性视物模糊,偶有复视。1 月前行左前臂动静脉造瘘术失败后,另行手术在上臂的贵要静脉造瘘。既往有双眼增殖性糖尿病视网膜病变,高血压控制良好,透析依赖性糖尿病肾病。

查体:视力双眼 0.6(与之前检查无变化),右眼辨色能力降低,双眼视野、眼外肌运动均正常。左眼结膜血管迂曲扩张,轻度突眼(图 A),眼压升高,40 mmHg,危及视力;右眼眼压正常,16 mmHg。眼底镜示双眼眼底出血,右眼视乳头水肿。


图 A:左眼结膜血管迂曲扩张。

CT 血管造影显示双侧眼静脉和左岩下窦突出,经左锁骨下动脉行血管造影示左头臂静脉完全阻塞,来自瘘窦的高压使静脉回流至左颈静脉,逆行至左岩下窦、海绵窦和双眼上静脉,如视频 1 所示:

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充气血压袖带使之超过收缩压,左眼眼压迅速恢复正常,由此确认上臂贵要静脉瘘是眼部异常表现的原因,如视频 2 所示:

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随诊 5 周,患者眼部的急性症状完全恢复,左眼底仍有残留血迹,不影响视力(图 B)。腹膜透析 13 个月后,患者因并发败血症而死亡。


图 B:血管瘘结扎后左眼恢复正常。

病例讨论:

1. 该患者 1 年前曾行左前臂动静脉造瘘,同期的血管造影显示,左头臂静脉阻塞。于是,经左头臂静脉回流至颈静脉系统的通路被阻断。

中心静脉阻塞可由恶性肿瘤或中心静脉导管引起,还未置入中心静脉导管时,亦可因外周血液透析动静脉转流术使头臂静脉闭塞。但本病案中,中心静脉阻塞很有可能是过去置入过中心静脉导管,与动静脉瘘本身存在的共同作用造成。

2. 颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、动静脉畸形造成海绵窦内的血流动脉化,可引起眼部血管杂音、搏动性眼球突出、复视、结膜水肿、眼眶痛、结膜血管扩张和动脉化、眼压升高等。

3. 由于上臂动静脉瘘的压力高于前臂的瘘,那么,瘘的解剖位置就有可能影响静脉血流的不同方向。

4. 治疗方面,血管再通是一种选择,但并不提倡用于该患者。因为该患者的血管闭塞时间太长,分流后血管内膜增生,会增加再次阻塞的风险。

综上,中心静脉阻塞时,上臂血管瘘可诱发危及视力的高眼压,积极有效的治疗措施可挽救视力。