急性髓系白血病(AML)患者出现斜视和复视1例

近期《American Journal of Case Reports》报道了一例急性髓系白血病(AML)患者出现了斜视和复视等临床症状。

背景:

急性髓系白血病(AML)较少累及中枢神经系统(CNS),仅5-7%AML患者脑脊液出现肿瘤细胞。然而,高达15%急性淋巴细胞白血病(ALL)患者累及中枢神经系统。重要的是,458例复发AML患者脑膜累及风险非常低,5年总发病率为1.3%。从临床角度来看,累及中枢神经系统的患者常无症状,仅部分患者出现极为罕见的脑膜刺激征、颅神经损害体征。以下报道1例难治性AML患者突然出现不明原因的斜视和复视。

病例描述:

患者男,64岁,从2011年至今贫血、白细胞增多。血常规:血红蛋白9.7 g/dL,白细胞67×106 /mm3,血小板369×106 /mm3。根据FAB分型,外周血和骨髓涂片明确提示AML,M4亚型。细胞遗传学和分子生物学检查均为阴性。服用羟基脲减少肿瘤细胞后,接受经典的阿糖胞苷和柔红霉素3+7诱导治疗方案。第一次疾病评估结果:骨髓原始细胞计数小于5%,粒系显著发育不良,血细胞计数不完全恢复。

开始诱导2个月后骨髓检查:原始细胞增加高达25%。使用阿扎胞苷6个周期,从2011年11月到2012无缓解,收入院后突然出现斜视和复视。Hb:10.4 g/dL,白细胞12.1×106 /mm3,血小板8×106 /mm3,继续服用羟基脲减少肿瘤细胞,定期输血。神经和眼科检查均提示双侧VI颅神经麻痹,无检测到其他神经异常,头颅CT及MRI基本正常。数日斜视和复视无改善,患者颈痛后出现头晕恶心、呕吐。脑脊液检查明确提示AML脑膜受累(图1)。患者立即接受氟达拉滨联合阿糖胞苷化疗,数天后死于急性胆囊炎。

图1 脑脊液形态学检查显示数个原始单个核细胞,提示AML累及脑膜

讨论:

中枢神经系统受累是急性髓系白血病一种极少见的并发症。危险因素包括白细胞计数高、乳酸脱氢酶升高、低年龄、髓外病变以及FAB分型的M4、M5亚型等。在众多复发性AML患者中,已确定中枢神经系统复发的唯一诱发因素是老一代的诱导治疗方案。AML患者第一次缓解后进行骨髓移植极少出现CNS复发。

累及中枢神经系统的AML患者常无症状,但部分患者出现脑膜刺激征等。另一方面,AML患者颅神经麻痹继发白血病浸润极为罕见。自1980以来,仅报道5例AML患者颅神经损伤继发白血病。累及的神经包括面部和三叉神经各1例,动眼神经3例。另外,粒细胞肉瘤2例。在大多数情况下,MRI可确诊中枢神经系统是否受累。其中3例患者在干细胞移植后不同时间点出现并发症。

结论:

首先,这种罕见的AML并发症可能出现的病程需要重视。所示的文献回顾,AML患者颅神经损害报道极少。然而,诊断时仍需考虑该情况,包括ALL和AML患者。其次,目前的情况表明,即使传统影像学检查为阴性,不明原因的斜视和复视可作为中枢神经系统受累的潜在迹象,因此在这样的情况下应进行脑脊液检查。最后,这是我们所知的第一例病例报告,患者最初的临床影像学检查显示孤立的外展神经颅神经受损为主,然而进一步检查显示血液病累及中枢神经系统,这一点令人困惑和难以解释。