认知能力下降是衰老后常见的、也是最令人担心的一点。轻度认知损伤(MCI)定义为表现出痴呆前期症状的认知能力连续下降状态。其主要特点是客观存在的认知损害，但还未严重到需要他人协助才能完成日常活动。近期Langa教授在JAMA杂志发表文章，提出MCI的诊断、治疗和预后上的证据，帮助临床医生为老年MCI患者及其看护人员制定合适治疗方案，提供恰当治疗。

一、患者的故事

81岁的J夫人患有高血压和高脂症，她说：“我现在总会忘记刚听到的事情。”因此要求转诊到神经科。一年半前，J夫人及其丈夫开始发现一些她存在一些轻微的记忆问题，但变化不大。J夫人很容易分心，很难记住最近的对话。她把东西放在错误的地方，然后花时间去寻找他们；与从前相比，她阅读和写作时间更少了。

她总是反复问如何操作她的电脑和手机。她丈夫说她不再表现得那么主动了，所以他们的家变得更乱了。她很难做一顿丰盛的晚餐，下厨总做很简单的东西。但他们两个人都认为她在语言或言语表达上没什么改变。她说她仍旧在当地驾驶，而且没有出过事故，但很难记住去熟悉的地方的方向。J夫人没有幻觉或妄想。她睡得很好，心情也不错，没有表现出行为问题或人格改变。

功能上，她仍能独立进行所有的日常生活活动（ADLs）。但她出现了尿频，而且在过去的几个月中出现过几次尿失禁，特别是在小睡后刚清醒时这种情况会增加。在工具性日常生活活动中（IADLs），J先生最近开始接管付账的工作。尽管使用了划分好的药盒，J夫人有时也会忘记吃药（氨氯地平，每日5mg；氯沙坦，每日两次，一次50mg；骨化醇，每日1000单位）。

观点

J夫人（当被问到什么时候记忆开始让她的担心）：你相信么，我差点要说：我忘了？……是循序渐进的……朋友邀请我去玩桥牌，以前我每月都会去……但我拒绝了。我当时想：我永远记不住牌。

轻度认知损害（MCI）是一种介于正常老化和痴呆之间的连续认知能力下降的临床状态。MCI的特征是认知上的损害，但并未严重到需要他人帮助才能完成日常生活活动（ADLs）和工具性日常生活活动（IADLs）。J夫人的记忆衰退显然已经影响了日常生活，她和她的丈夫都注意到这一点了，但她仍具有大部分的独立生活能力，因此诊断MCI。

二、定义和诊断标准

2011年，NIA-AA召集了工作组来修订1984年的痴呆诊断标准，以及由阿尔茨海默病造成的痴呆的诊断标准。随后建立了MCI的诊断标准（表1），MCI即表现出痴呆前期的症状的认知能力连续下降状态。

将MCI和痴呆区分开的最主要标准是，MCI患者仍具有独立的功能性活动（ADLs和IADLs）以及没有明显的社会或职业功能的损害。MCI的亚型有时被定义为，存在或不存在的记忆困难（遗忘型和非遗忘型的MCI）以及受影响的认知领域数量有限。

NIA-AA标准将阿尔茨海默病所致的MCI定义为“那些出现症状，但并非痴呆的个体，他们的主要基本病理生理原因是AD（阿尔茨海默病）。”阿尔茨海默病所致MCI主要特征是记忆损伤、认知功能的纵向下降以及没有心血管、创伤或其他原因导致认知功能下降的证明（框1）。

NIA-AA指南也建议使用生物学指标作为研究标准——测定Aβ沉积物和神经元损伤——来进一步确定患者的MCI是阿尔茨海默病造成的可能性，但这些测查并不建议在日常临床上使用。另外两个最近开发的临床分类系统定义了一种非痴呆状态的认知下降症状，但与NIA-AA标准使用的术语不同。

国际工作小组（the International Working Group）标准使用的术语是前驱AD或亚痴呆 AD来指那些个体，他们具有认知损害，但又没有严重到明显影响ADLs。而新的精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）将该状态叫做轻度神经认知障碍。

流行病学及危险因素

最近的临床和人群基础样本显示，65岁以上人群中MCI的发病率为10%-20%。MCI会发展为痴呆可能性取决于使用哪个特定诊断标准以及做出诊断的设置（例如，初级医疗、专业门诊或普通人群）。MCI的发病率随年龄的增长而增加，男性似乎比女性更危险。

一些研究中还确定了一些其他危险因素，包括教育水平低、血管风险（例如，糖尿病和高血压）、载脂蛋白E（APOE4基因型、缺乏维生素D、睡眠呼吸障碍和曾经的重大疾病（例如，败血症）。

三、可疑MCI患者的评估

F博士：有些人告诉我，他们的记忆力总是不好……这些人并不像J夫人那样的病人更让我担心，因为J夫人告诉我在过去的一年半里她的记忆力断断续续的下降。而且她有一位知情人……那个人也这样认为。

所有疑似MCI的患者应该被询问全面的个人病史，进行身体检查，包括认知功能、功能状态、药物、神经或精神异常、实验室测查。检查的主要目的在于鉴别诊断MCI和普通的衰老或痴呆，并确定是否可能是由其他情况（例如，抑郁、药物副作用、甲状腺疾病和维生素B12/叶酸缺乏）引起的可逆性MCI。（见图）

认知功能

获知随时间推移认知功能的变化，这对确认诊断标准的第一条——认知功能改变是非常重要的（框2），如果可能，最好让知情人对此进行补充。可能能够对原因做出解释的临床指标包括，起病、病程变化、时间、认知症状。非常迅速的认知功能下降（数周至数月）并不是典型的阿尔茨海默病所致MCI，应该警惕其他可能的原因，例如肿瘤、代谢紊乱或朊病毒（表1）。

可疑MCI的患者应该在一开始就进行认知功能评定，并定期随访。最近美国预防医学工作小组的一篇系统综述提到，简易认知评定可以成功的在初级医疗中探查出痴呆，但这些工具在探查MCI时却并不十分有效。目前仍不清楚较早得对认知障碍做出诊断是否有助于帮助促进患者和其看护人。

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是一种专门用来检测MCI的测评工具，大约10分钟就能完成。使用25/26分作为分界线（低分提示更糟糕的认知功能），MoCA的敏感度在80%-100%之间，检测MCI的特异性为50%-75%。简易精神状态问卷（MMSE）的敏感度在45%-60%之间，检测MCI的特异性则为65%-90%，使用的分界是27或28分（低分提示更糟糕的认知功能）。最近一项研究直接比较了MoCA和MMSE，发现MoCA在准确鉴别MCI和普通的认知功能情况时更敏感。

医生们也可以考虑Mini-Cog（结合了画钟测验和三词回忆测验），因为它具有不错的特性试验特征且3分钟以内就可进行完。转介进行正规的神经心理测验可以帮助诊断那些只有轻微认知功能减退的MCI患者。补充的eBox中包含了可选的认知测验的更多内容。尽管J夫人的MMSE测验的得分在正常范围内（29，总分30），她的正规神经心理测验显示出了记忆功能的不足。

医生们可以通过让知情人使用知情者老年人认知功能减退问卷（IQCODE）、痴呆严重程度评定量表（DSRS）和AD8来收集标准的信息。NIA-AA的MCI标准认为，患MCI的个体的认知测验的结果通常比经过年龄、教育水平校对后的正常人平均值低1到1.5个标准差。然而，它强调，这些得分范围应该被作为指南来参考，而不是作为一个固定值来做出MCI的诊断。

功能状态

对功能状态进行评定能够决定患者是否是功能独立的（MCI），或者认知功能是否下降到需要有人对ADLs或IADLs进行持续的帮助（痴呆）。功能活动问卷是一个标准的简短工具，临床医生可以使用这一问卷从知情人那里获知IADL情况。

检查用药

某些确定的药物种类和多重用药能够导致认知损害，所以医生应该获知患者当前所用的药物，包括非处方药。最可能导致认知损害的药物种类包括，抗胆碱剂、鸦片制剂、苯二氮卓类和非苯二氮卓类安眠药（如唑吡坦）、地高辛、抗组胺剂、三环类抗抑郁药、骨骼肌松弛剂、抗癫痫药。

针对绝经使用激素疗法（只使用雌激素或同时使用雌激素和孕激素），也显示出能够导致MCI或痴呆的风险增加。另外，为控制高血压进行高强度治疗导致的低血压和为控制糖尿病导致的低血糖都可能导致认知受损。

神经和精神评估

临床医生应该关注神经和精神症状，对可疑MCI患者进行完整的神经系统检查和抑郁测评。症状的探针包括视觉和听觉问题、睡眠呼吸障碍、行为或人格改变（可能提示抑郁、甲状腺疾病或额颞叶痴呆）、幻视（路易体痴呆或带有精神病性特征的抑郁）、四肢的麻木或刺痛（神经病变）、站立时头晕（直立性低血压）、言语改变（中风或帕金森症），以及步态改变（中风或正常颅压脑积水）。

一个完整的神经系统检查，包括直立性低血压、眼外运动、视觉、听觉、言语、局部肌无力、能够从椅子上站起来以及步态，这对确定潜在的导致认知损害的因素有所帮助。这些潜在可能包括，中风、帕金森症、正常颅压脑积水或者由毒素或缺乏维生素导致的神经病变。

老年人中，抑郁与认知损害有关，但其关系可能是双向的。对老年人可以使用测评工具来评估其抑郁，例如老年抑郁量表，6分以上提示抑郁。临床医生可以使用神经精神科问卷来从知情人那里获知患者的抑郁和行为症状。

四、诊断测验

神经影像学

结构

NIA-AA诊断指南不推荐使用常规神经影像学方法来检测典型MCI。一些研究表明，结构磁共振（MRI）可能有助于确定MCI和那些很可能从MCI发展到痴呆的患者。对海马的体积进行测量，例如，如果显示出萎缩，则提示MCI而且可能发展为痴呆。然而，这类测量缺乏标准化和效度，这限制了他们在临床上的应用性，现在仍不推荐使用他们来预后

功能和淀粉样蛋白成像

氟脱氧葡萄糖PET可以检测出大脑中的代谢减退区域，这可能是阿尔茨海默病所致MCI、阿尔茨海默病所致痴呆或认知损害的其他原因的一个特点。最近，PET对Aβ在脑中的区域进行成像变得更容易了，这是由于使用florbetapir放射性示踪剂。研究显示了其使用可以确定阿尔茨海默病的患者或可能发展出阿尔茨海默病的患者。

实验室测查

全血细胞计数、电解质、葡萄糖、钙、甲状腺功能、维生素B12和叶酸是推荐进行的测查项目，可以确认MCI的潜在可逆形式，包括感染、肾功能衰退、低镁血症或高镁血症、高血糖、低钙或高钙、甲状腺功能减退或亢进、维生素B12或叶酸缺乏。

检查肝功能、梅毒、莱姆滴定（螺旋体）和HIV可能揭示认知损害的更少见原因。由这类潜在可逆因素造成的痴呆的比例为9%。然而，一些研究表明，这些生物指标在脑脊髓液中的水平（例如Aβ42和τ蛋白）可能会对确认可能发展为阿尔茨海默病的MCI患者有帮助，临床评估时不推荐使用常规腰椎穿刺。

五、药物治疗

我们根据最近的临床实验（表1和表2）、系统综述、荟萃分析和观察性研究，总结了治疗MCI的可能方法。

MCI的药物治疗

目前，没有药物被证明对MCI的治疗有效。胆碱酯酶抑制剂也不能在1到3年内减少MCI发展为痴呆的风险。另外，胆碱酯酶抑制剂也有其局限性，或者说短时内（少于12个月，表1）对认知功能没有显著疗效。并不建议在MCI的治疗中使用胆碱酯酶抑制剂和美金刚，目前没有任何FDA批准的药物可以治疗MCI。

控制血管危险因素

如果影像学检查没有脑血管损伤，那么预防中风和控制血管危险因素可以降低MCI发展为痴呆的风险。急性中风和亚临床脑梗会加速认知下降，导致MCI患者发展成痴呆。血管问题导致认知损害是很常见的，预防原发和继发性中风的策略包括，控制血压、戒烟、斯他汀治疗、抗血小板治疗和为房颤进行抗血凝或抗血栓治疗。

美国第八届高血压联合委员会（JNC 8）最近建议治疗60岁以上的高血压患者时，将目标血压定在150/90mm Hg以下。临床医生在选择抗高血压疗法时，应考虑使用能够降低血压变化性的药物（钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂）。避免对高血压和糖尿病过度治疗是很重要的，因为低血压和低血糖可能增加认知衰退和其他伤害的风险。

患者的治疗

尽管没有任何药物被证明能够治疗或对MCI有效，但优化患者的整体治疗功能状态，或者为那些例如驾驶和家庭安全等让患者和家属担心的问题提供咨询，都可以最优化患者和其照顾者的临床结局，降低负性结果的可能性（框3）。

对存在睡眠呼吸障碍的患者使用CPAP（持续正压通气），可能也会减少其认知衰退的恶化，尽管仍旧需要临床实验的验证。尽管抑郁和植物神经症状可能引起或导致MCI，但有不同实证证据表明，治疗抑郁是否可能有助于治疗认知损伤或降低MCI或痴呆的风险。

由于越来越多的证据表明胆碱酯酶抑制剂对老年人的认知功能有不良影响，应该避免使用那些具有明显胆碱酯酶抑制剂特点的抗抑郁药（例如，阿米替林、去甲替林、帕罗西汀）。一项研究显示，不再使用或简化用药方案能够促进老年人认知功能的改善。

六、随访

建议进行一系列认知评估，因为“进行性的认知衰退为诊断‘AD所致MCI’提供了另外的证据” 。由于纵向的随访和系列认知评估也很有帮助，他们能够给患者一个基于自己真实情况的清晰评估，也能获知认知功能随时间的变化情况，并且能够降低由于一次评估时患者的焦虑、疲惫、急性病等情况导致给出错误的MCI诊断的可能性。

对日常功能进行系列评估可能能够帮助确认那些更可能发展为痴呆的MCI患者，可能暗示痴呆线索，可能会帮助找出所需的另外资源。不推荐对那些在65岁前出现认知情况改变，进行常规基因检测来获知淀粉样前体蛋白、早老蛋白1、或早老蛋白2的变化，或APOE e4等位基因在老年人中的变化。

七、预后

J先生：你很担心……这件事情是否会变得更糟，它将会变成什么样，以什么样的速度改变？……这些事情都是不清楚的，它是否安全如何做出决定？……医生自己似乎也不知道。这让人十分沮丧。

MCI患者的预后是不确定的，就像J先生所说的，对未来的不确定性是担心的主要来源。尽管与一般人群相比，MCI患者有很大的可能性会发展成痴呆，研究的报告实际上也是非常不同的。报告中提到的MCI转换为痴呆的年转换率从少于5%到12%到20%，这是取决于研究的国家和人群。

MCI发展的危险因素包括，年龄大、较少的教育年限、中风、糖尿病和遗忘型MCI。APOE e4等位基因的出现可能会使MCI发展为阿尔茨海默型痴呆的风险增加。相反的，MCI转变回正常认知的保护性因素包括：年龄小、更长的教育年限、本身较高的认知功能、非遗忘型MCI。

很重要的是，临床医生要说明，他们不能很有信心得预测J夫人本人发展为痴呆的可能性。指南建议使用缺乏型（遗忘型或非遗忘型MCI）并且排除认知损害的其他可能原因（血管、创伤、抑郁、共病）来估计进展的风险。

然而，MCI是一个临床诊断，并且其预测阿尔茨海默型痴呆的正确性依赖患者的年龄和MCI使用的定义。另外，MCI的亚型分类可能并不能准确预测大脑病例。尽管遗忘型MCI被认为是阿尔茨海默痴呆的前驱症状，但30%的发展成痴呆的遗忘型MCI患者的基础脑病例并不是阿尔茨海默病。