远视是一种较常见的眼病，发病率因种族不同而存在差异，估计美国超过3.0D远视的发病率为6%至10%，在中国超过0.5D远视的发生率部分为36%，新加坡蓝山眼病研究报告的发生率则高达57%。

治疗远视之所以较为困难部分原因在于，在60岁前远视会随年龄增加而增加；当调节力丧失时，远视眼对老视的症状也更为敏感。因此要令患者满意，远视治疗稳定性与准确性同等重要。

Bryan S. Lee回顾了远视治疗方面的最新进展，包括激光矫正、热角膜塑形、基于晶体的屈光手术，并讨论了放射状角膜切开后远视治疗的新进展，并将此综述发表于2014年6月Curr Opin Ophthalmol与大家分享。

激光矫正术

1、准分子激光矫正远视

LASIK、PRK均可安全、有效地治疗远视。使用Allegratto 400Hz Eye-Q对202眼进行地形图引导的LASIK矫正，术后24个月时的不矫正远视力（UDVA）为0.8（20/24）。平均等效球镜由术前的+2.42D下降为-0.57D，5.3%矫正远视力（CDVA）下降≥1行。此研究中主视眼过矫0.25D，非主视眼则过矫0.50至0.75D。

一项在美国海军飞行员进行的前瞻性研究，对25眼远视予以使用VISX S4的LASIK矫正。术前平均等效球镜为+1.86D，术后3个月时为+0.005D，13%术眼的UDVA达到2.0，52%达到1.6。术后视力恢复相当迅速，术后1周时76%术眼UDVA≥1.0，仅1眼CDVA下降1行。

2、准分子激光治疗高度远视

准分子激光矫正高度远视相当具有挑战性，因为对角膜陡峭化的要求会增加对偏心的敏感性，增加回退、干眼的风险。Alio等用500kHz Amaris准分子激光对平均等效球镜≥+5.64D远视进行矫正，使用中心位于角膜顶点的非球面优化切削模式，术后3个月、6个月时平均UDVA达到0.8。

研究观察到屈光回退趋势，术后3月时平均等效球镜为+0.14D，而术后6月时则为+0.55D，29%术眼再次予以手术矫正。整体而言，术后3月时27%术眼CDVA下降1行，6%下降2行，18%失访。因此，虽然激光矫正术可以有效的矫正高度远视，但是手术的安全性及稳定性有待提高。

3、对远视、散光的矫正

另外一个比较特殊的问题是远视合并散光。一项对28眼PRK术后3年随访回顾性研究发现，手术效果好于既往远视散光的报道。最终，86%术眼UDVA≥1.0，柱镜由2.1D降为0.05D。术前平均等效球镜为+4.0D降为+0.22D，但是研究也观察到随时间推移出现了一定的远视漂移。

但是在高散光组（等效球镜+1.30D、柱镜4.4D），LASIK可以将等效球镜降为+0.1D，但仍残余1.4D柱镜，仅36%远视眼的UDVA≥0.8。

4、远视合并老视的矫正

目前为止，已经尝试多灶性激光视力矫正来治疗远视、老视数载。23名术前等效球镜为+1.96D的患者进行双眼Supracor治疗，其采用优化像差算法来矫正远视。术后平均单眼UDVA达到0.67（20/30），56.5%近视力可达到N5（0.67，20/30）。然而术后6个月时，22%CDVA下降≥1行。

另一则对123眼行Supracor矫正的观察发现，平均UDVA稍差（37%≥0.8），但是不矫正近视力较好（77%≥1.0，89%≥0.8）。但39%术眼CDVA下降1或2行。

Luger等使用Amaris PresbyMAX 软件对66名病人双眼激光矫正，术后平均单眼UDVA为0.67，非矫正单眼近视力（UNVA）为0.7（20/28），同时他们指出研究结果与此前LASIK矫正老视的结果一致，但是手术离单眼视、融合视仍有一段距离。

而Uthoff等对10例双眼PresbyMAX矫正的效果较为满意，双眼UDVA由0.5提高至1.11（20/18），UNVA由logRAD 0.86改善为logRAD 0.18，半数术眼CDVA下降1或2行。

虽然新的治疗措施更成功，但出于安全性考虑及研究结果不一致，使其尚不能成为首选。

5、准分子激光矫正联合胶原交联术

由于激光矫正后出现屈光回退趋势，较为有益的解决方案是将屈光矫正与胶原交联（CXL）联合以稳定角膜。观察到回退的原因是角膜的改变，而非潜在的老视和调节力的下降。

34名病人接受双眼地形图引导的LASIK，每个病人随机选一眼在准分子治疗后接受CXL。术者在复位角膜瓣前于基质床滴一滴核黄素，进行3分钟CXL。CXL眼术前平均睫状体麻痹后等效球镜为+3.15D，而对照眼为+3.40D。术后2年，CXL眼平均等效球镜为-0.20D，对照眼为+0.20D，CXL眼回退为+0.22D，对照眼为+0.72D，CXL眼UDVA达到1.0，对照眼为0.87（20/23）。

虽然需要大样本、长期随访观察，但是该结果十分鼓舞人心。角膜瓣下放置核黄素，然后行跨瓣的CXL可以避免去上皮CXL的风险，同时该方案可以显著降低治疗时间。

除稳定角膜外，CXL的其他优点包括降低屈光术后角膜膨出发生率并可扩大适应人群。

对3名病人进行了长达5年的随访，术前平均等效球镜为+3.6D，角膜厚度为477μm、平均膨出评分为5。观察者予以LASIK，随后瓣下滴一滴核黄素，复位角膜瓣。术中核黄素每5分钟第一次，进行30分钟CXL。

术后平均随访4年，UDVA达到0.8、等效球镜为0D、未发生膨出及回退，研究者除在早期观察到上皮下混浊外（1月后消失）未发现其他并发症。

目前，必须提醒要求激光矫正的患者术后存在屈光回退、潜在老视、调节力下降等问题。关于是否同期行CXL稳定角膜还存在争议。还需要更多研究，以明确CXL有利于哪些病人及个体化CXL方案。同样确定CXL屈光矫正能力更大与发生感染、角膜上皮下混浊、角膜溶解可能的利弊比。

6、非准分子激光矫正术

虽然尚未证明其他激光具有与准分子激光等效的有效性、安全性，但是目前有尝试用其他激光治疗远视的研究。

VisuMAX飞秒激光可在近视眼制作角膜瓣及微透镜（ReLEx），也可行无瓣的微透镜移除（SMILE）。Blum等发表了对47眼远视眼行VisuMAX制瓣、微透镜制作观察的结果，术前平均等效球镜为+2.8D。

其中42眼完成术后9个月随访，64%术眼与目标屈光相差小于1D，38%相差小于0.5D。1眼因为微透镜部分残余而出现CDVA下降大于2行，33%术眼CDVA下降≥1行。97%术眼UDVA≥0.5，41%≥1.0。

随时间推移，术后屈光效果不十分稳定，3个月至6个月期间，每月变化-0.08D，术后6个月至9个月发生明显回退，每月+0.02D。作者得出结论，结果并不如预期，此时为止，准分子激光效果较好。

此外，固态激光平台（Pulzar Z1）也被用于矫正远视，对11眼小样本观察发现，UDVA改善为0.91（20/22），36%与目标值差小于1D。另一则同种激光治疗34眼研究发现，平均UDVA为0.67，56%与目标值相差小于0.5D，然而18%术眼的CDVA下降≥1行。

热疗法

目前有多重疗法尝试使用热或激光实现对角膜的重塑及陡峭化。理论上热角膜塑形有很多吸引人的有点来弥补激光矫正的不足，包括不需组织移除、无瓣及瓣的并发症、干眼少、安全性高。缺点包括手术源散光及热治疗易回退等。

可能的组合为将热角膜塑形与CXL联合以稳定治疗效果，目前尚无此方式治疗远视的报道。但热角膜塑形联合CXL治疗的圆锥角膜术后出现明显的回退。但由于圆锥角膜本身回退、不稳定性比较强，因此二者联合治疗远视仍有待研究。另一值得一提的是角膜塑形术，但是CXL并不能稳定角膜塑形的效果，因此不推荐这二者联合。

基于晶体的手术矫正方法

对于多数远视患者，基于晶体的手术方式仍是同时解决屈光不正、老视的最佳选择。有/无老视矫正功能的IOL替代自然晶状体是比较完善的屈光治疗手段。

一项对19名极高度远视（术前平均等效球镜为+9.8D）晶状体置换的研究显示，丙烯酸酯-丙烯酸酯背负式IOL植入可改善平均UDVA至0.25，而平均CDVA则由0.4降至0.3，32%CDVA下降1行。术后平均等效球镜为-0.2D。2名病人因残余屈光不正而行激光矫正，6眼出现晶体间混浊。

Visian ICL有晶体眼IOL植入长期随访的结果较好。对59眼进行10年随访，术前平均显然等效球镜为+5.78D，术后10年平均显然等效球镜为+0.07D，50%术眼UDVA≥1.0，88%UDVA≥0.5，56%CDVA≥1.0，8%CDVA下降1行。术眼角膜内皮损失约5%，1例发生瞳孔阻滞性青光眼，3例发生白内障。

另一项对Visian ICL的研究随访了术前等效球镜为+4.8D的远视眼长达3年。3年时，平均UDVA为0.87（20/23）,69%术眼UDVA≥1.0。3年时显然等效球镜为-0.13D，8%CDVA下降1或2行，平均角膜内皮丢失5%，无其他不良事件报道。

有晶体眼IOL植入对高度远视的效果较好，但并非每个短眼轴的远视患者都适合有晶体眼IOL植入。但目前美国还不可以使用Visian ICL治疗远视。

理论上角膜基质环可用于增加中央角膜陡峭度、治疗远视。但是PermaVision角膜间晶体的初步研究发现排异率高达59%，并存在其他不可接受的并发症，其在矫正老视方面仍有其益处，但此类病例多行激光矫正联合基质环植入。

放射状角膜切开术后远视

由于既往行放射状角膜切开术眼的不规则、不稳定，因此其较为特殊。对于此类病人而言以PRK为主的激光矫正仍为可选措施，并可避免深的放射切口所致角膜瓣相关并发症。对61名巴西患者进行随访，治疗后2年平均等效球镜由+4.17D降为+0.14D，平均UDVA达到0.5，1眼因为周边角膜上皮下混浊出现CDVA下降2行，另1眼因为角膜膨出CDVA下降3行。

尽管术中均使用丝裂霉素C，但8.3%术眼出现2、3级上皮下混浊。术后6个月至术后24个月出现+0.39D回退。对放射状角膜切开后行地形图引导的PRK的11眼观察发现，91%眼UDVA≥0.5。

由于此类患眼存在日间波动及远视进展，所以同样观察了单纯CXL对放射状角膜切开眼的作用。7眼放射状角膜切开眼CXL治疗后6月时UDVA均改善，4眼CDVA提高≥3行，但需长期观察评估放射状角膜切开眼CXL的稳定性。另一则对9眼随访12个月的研究发现6个月时UDVA由0.1改善为0.32，但是12个月时出现回退。

放射状角膜切开后CXL的安全性仍令人质疑，有关于角膜切开后CXL特有并发症（切口裂开等）的报道。CXL可使角膜平坦化，从而加重远视。因此有关CXL可稳定放射状角膜切开术后角膜的作用仍有可疑之处，需进一步评估以确定CXL联合的最佳措施及手术时机。鉴于此类患眼为近视眼，前房较深，有晶体眼IOL植入可有其用武之地。

结论

由于角膜手术在陡峭化角膜方面具有准确性、稳定性方面的内在困难，因此角膜手术矫正仍具有挑战性，远视眼前房较拥挤会限制有晶体眼IOL植入的应用。近期研究已经证实现有措施的有效性，新技术则仍待进一步观察。稳定角膜技术的进步会使远视的治疗更的成功率更高。