“行为问题”通常是指反复违背规矩、行为攻击性以及不听从他人劝告等一系列类似问题。由于近期青少年暴力事件层出不穷以及《精神障碍诊断与统计手册》关于诊断“品行障碍”（一种主要表现为儿童及青少年反复行为问题的综合症）标准修改，此类问题也受到越来越多的关注。
青少年行为问题可能使日后物质滥用、犯罪行为以及辍学等风险升高；同时也引起一定程度的人际关系紧张和经济支出升高等社会负担。这篇综述总结了目前关于青少年行为问题的资料，并指出了未来研究可能突破的方向。
过去的综述既有治疗和预后等方面的临床文献的总结，也有机制和病理生理学等方面的家庭聚集性或神经认知功能文献的总结。这篇综述更紧密地整合了临床和神经认知功能等两方面的观点，近期发表于NEJM上。
精神病态特质
目前关于行为问题的研究主要聚焦于精神病态特质，当青少年出现缺乏罪恶感、冷漠、心不在焉以及缺乏同情心等表现时，就可认为是“冷漠无情特质”。此项研究的基础—《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）已将“冷漠无情特质”纳入品行障碍的诊断标准（考虑到“冷漠无情”这个词的潜在污蔑性原义，在DSM-5中已使用短语“社会情感缺乏”代替表达）。
这项诊断标准的添加反映了结合临床和神经认知功能症状来诊断此综合症的重要性。少于一半的品行障碍青少年会表现为冷漠无情特质，鉴别诊断为患有明显临床表现和神经认知功能紊乱的亚群。与那些对自己在学校的行为抱有后悔、同情以及关注等心理的品行障碍青少年相比，患有冷漠无情特质的青少年在预防和治疗方面效果较差。
发病与预后
大多数关于行为问题的纵向研究主要聚焦于临床症状却缺乏相应神经认知功能的数据。这项工作在研究的过程中表现出很大的异质性：有相似临床特点的儿童却有明显不同的纵向结果。
对于有长期行为问题的儿童来说，品行障碍的迹象通常在学龄早期就会表现出来，但是很少有儿童在10岁之前能够完全符合品行障碍的诊断标准。早期迹象包括攻击倾向、冲动行为以及不遵守劝告等一系列注意力缺失-多动症障碍（ADHD）和对立违抗障碍表现。
前瞻性研究资料记录了行为问题的发展轨迹，即从学龄早期的ADHD在随后几年内发展成为对立违抗障碍，从而在青年期最终发展为品行障碍。虽然这种发病模式十分类似，但在有早期行为问题的儿童中却不典型，也就是说大多数患有ADHD或对立违抗障碍的儿童并不会全部发展为品行障碍，并且这两种疾病的有效治疗有助于降低疾病的进展。
类似于ADHD和对立违抗障碍，冷漠无情特质发病较早。此类特质在儿童2岁时即可被明确诊断，并且在有行为问题的年少儿童中，此类特质强烈预示着严重、长期变化的行为问题的早期发病。
一旦品行障碍的诊断成立，虽然其结果变化不完全确定，但通常认为其预后不良。社交淡漠型人格障碍预后尤其不良，稍少于一半的品行障碍患者会发病；然而，在淡漠型人格障碍患者中发病并不典型的品行障碍青少年还会有其它的长期问题。因此持续的精神病态为其根本规律，虽然其表现变化很大。
对冷漠无情特质儿童进行4-9年的随访发现其稳定系数为0.5-0.7，表明此特质有相当高的稳定性。如在10岁之前出现行为问题，则其预后将尤其不良。一些研究表明童年早期发病比晚期发病有更多的生物学关联和延长到成人期的影响。然而研究并没有持续地显示出明显的生物学特征或者结果。
神经认知功能障碍
目前关于预后预测和新疗法的有前途的研究都使用了神经科学系统方法，即将个体行为差异和影响脑功能的潜在机制联系起来。这个方法应用于研究领域标准项目。此项目的目的主要是分析神经认知功能，只要阐明脑功能的机制，就能预测预后或治疗反应。这个方法需要同时在脑神经系统水平（主要研究神经回路）和临床水平（主要研究导致不同个体精神疾病的行为差异）的研究。
如下图所描绘的，有3种神经认知功能障碍与品行障碍的临床表现有关，这样就能将脑神经系统和临床资料联系起来。这项研究调查了一些临床病种，这些病种有如图一所绘的重叠部分。如下面所讨论的，这些脑神经系统功能障碍与图一所示的其它病种相比，和冷漠无情特质有更多清晰的关联。
因此，第一项功能障碍即缺乏同情心，通常选择性发生于患有这些特质的青少年，然而第二项功能障碍，即过威胁过敏症，则不发生于此组。威胁过敏症发生于不患有冷漠无情特质的品行障碍患者，而会发生于焦虑症的青少年。第三项功能障碍，即犹豫不决性格，同样会出现在患冷漠无情特质和无这些特质的品行障碍青少年。
更重要的是，犹豫不决性格可能代表着行为问题的最不常见的分母，也就是说行为问题中的很多综合症都有相同的功能障碍。很少有研究对这三个神经功能障碍的关系进行深入探索，并且没有研究直接比较过患有不同临床表现（如图1）的儿童的功能障碍的模式。因此，至今仍然不清楚这些功能障碍是如何共同作用导致儿童个体有不同的临床表现。
图1. 六个临床病种的重叠部分。每个圆圈的大小表示在社区的临床病种相关患病率。ADHD为注意力缺陷-多动障碍，ASPD为反社会人格障碍，ODD为对立违抗性障碍。
关于这三种功能障碍的深入研究能够发现和医学中其它诊断试验类似的生物学诊断试验。也就是说，这类试验能够通过区分相同临床表现扩大（而不是代替）当前精神病评估方法，预测特殊过程方向或治疗敏感度。
同情心缺乏
同情心在很多方面影响行为。同情心很强的人与同情心不强的人相比，可能会表现出更少的激进反应并给受害者提供更多的帮助。同情心对于青少年社会交际能力的发育十分重要。监护人通常将危害他人的违规行为归因为受害人的压力。为减少这些令人不愉快的感受，儿童学会了压制自己伤害他人的想法。
缺乏同情心和伴有冷漠无情特质的品行障碍之间表现出了特异选择性的关联。这种缺陷表现在患儿的微小情绪反应以及对同辈施加的压力识别和生理上对其反应的能力的受损。患有品行障碍的青少年，冷漠无情特质的出现预示着对典型社会交际实践的低反应能力。
缺乏同情心与边缘系统杏仁核功能受损有关。杏仁核在厌恶条件作用中起了最重要的作用。通过强化学习的方式，即当一种行为或对象总是伴随着厌恶事件的发生，于是个体对于过去的中性行为或对象的应对过程中会带有更多的恐惧。事实上，患有精神病特质的个体的杏仁核在强化学习的典型过程中的反应能力明显降低。
功能性核磁共振成像（fMRI）研究表明，与未患有这些特质的青少年相比，患有冷漠无情特质的青少年对于带有恐怖面部表情的照片的杏仁核反应程度降低。这种低反应性可能与同情心缺乏有关。此研究要求参与者观察一系列不同情感表现的面部表情；相对于其它表情来说，带有恐惧的表情跟杏仁核的关联更加紧密（图2）。
图2.面部识别过程的功能性核磁共振研究。
在研究中，一名儿童观察一系列表达各种情绪的面部表情。为保证儿童对每张表情保持注意力，研究人员要求儿童区分每个人的性别。在健康儿童中，恐惧表情会比中性表情引发更强的杏仁核活性。
除外表达恐惧的其它情绪表情则会引发其它结构的活性，如岛叶和前额叶皮层。与健康或不患有冷漠无情特质的品行障碍青少年相比，患有品行障碍及冷漠无情特质的青少年对于恐惧表情的杏仁核反应能力降低。
威胁过敏症
杏仁核能在多重脑回路中起作用，以支持不同的心理功能。除了在同情心中所起的作用，杏仁核在一条还包括脑干、前额叶皮层及颞叶的关联皮层在内的回路中起作用。这条回路的高反应性可能与情感表达过程中的普遍困难及很多形式的精神病理学发展中的周边血流动力学改变有关。
除此之外，杏仁核还是一条包括下丘脑和中脑导水管周围灰质在内的回路的一部分，起着对威胁进行分级的作用：随着威胁的接近，选择从保持不动到逃跑到应激性攻击等反应。在暴露于威胁时，这条回路的活性增高，增强了应激性攻击的发生率。图3描绘了这条回路的作用方式，阐明了随着危险的接近是如何影响人类活动和行为的。
图3.随着威胁的接近，特定脑回路的活动以及对威胁的行为反应之间的关系。
威胁所激活的神经回路包括杏仁核，下丘脑和中脑导水管周围灰质。此插图描绘了威胁的逐渐接近的程度，即以一头熊作为威胁的象征，分别列出在较远处出现，稍微接近，非常接近且快要攻击等距离。脑回路随着威胁的接近活动性逐渐增强。此图同时描绘了随着威胁的接近所引发的各种不同的行为：从保持不动到逃跑到战斗。
这条回路的功能可用于区分患有品行障碍青少年的亚群。患有冷漠无情特质的亚群在处理有关同情心反应或威胁评估的事件时杏仁核功能减弱。未患有冷漠无情特质的儿童亚群则出现了不同的特征，如非典型增强的威胁应对回路的反应性，敌意归因性偏见，对于沮丧情绪和威胁等的紧张反应和偏激反应的风险增高。
事实上未患冷漠无情特质的行为问题患儿更像患有焦虑症的患者，跟正常人相比表现出对于威胁的更高的杏仁核反应。当这种增强的反应性随着多动症的冲动性和其它表现同时发生时，应激性攻击的风险可能会是最高的。
这种结合是多种障碍的特点之一，包括间歇爆发性的障碍，边缘性人格障碍以及破坏性情绪失调症。总的来说，相对于正常人或者杏仁核反应性减弱的青少年来说，随着时间推移，杏仁核对威胁反应性增强的青少年可能会发展为不同的问题，并对治疗表现出不同的反应。
犹豫不决性格
未能学会如何做出利大于弊的决定的人出现冲动、沮丧以及应激性攻击等行为的可能性更大。在处理需要有灵活反应能力的突发性任务时，患有品行障碍的病人遇到了类似困难。神经科系统研究表明，纹状体和腹内侧前额叶皮层可活动性可代表一种行动的价值高低并能影响预测误差信号（图4）以及对决策能力起重要作用的相关功能。
这项研究要求参与者在暴露于一种刺激后通过按下按钮来将奖励性刺激和惩罚性刺激区分开来，而在暴露于另一种形式的刺激后不能按钮。在这些研究当中，暴露于各种刺激时，当参与者能够得知按下按钮或者不按下按钮之后的相应奖励或惩罚性结果，那么参与者有很高的正确代表性。
在熟知这些刺激-反应偶然结果之前，参与者没有很好的代表性，因此并不能预测奖赏或者惩罚的发生情况。在这篇文章中，收到意想不到的奖励会引发一个称为积极预期误差的脑反应，表明此奖励比预期的更好。反过来说，未能获得预期的奖励会引发一个称为消极预期误差的脑反应，表明此奖励比预期的要差。
在这些研究中，有行为问题的青少年消极预期误差信号缺乏，可由纹状体和腹内侧前额叶皮层活动减弱证明。因此，脑功能缺失可能与犹豫不决性格有关。犹豫不决性格可能比同情心缺乏和威胁过高敏感度发生地更广泛。
决策能力障碍通常发生于患有品行障碍（无论是否有冷漠无情特质）、多动症或对立违抗障碍的青少年，甚至发生在其父母有行为问题或毒瘾的未被影响的儿童身上。因此，决策功能障碍可能是各种类型行为问题频繁同时发生的基础，包括品行障碍、多动症、对立违抗障碍以及物质滥用障碍的DSM诊断。
图4. 决策和脑回路活动数据的功能性磁共振成像研究方法，它们与基底节预测误差信号有关。在此研究中，研究参与者必须去学会通过按下一个按钮来选择一种刺激（如大象），且不按按钮以避免选择另一种刺激（长颈鹿）。得到意想不到的奖励会引出的积极预测误差（PE+），而没有收到一个预期回报，或损失大于预期，则引出一个消极预测误差（PE-）。
该图显示在血氧水平依赖功能性磁共振成像时基底节的反馈响应;还显示了腹内侧前额叶皮层。反馈的时间点由开始于横轴时间0点的阴影圆柱表示。PE+发生于参与者看到大象图像后按下按钮并赢得了大于预期的奖励时。PE-发生于参与者看到长颈鹿图像后按下按钮并损失大于预期时。这些积极及消极的预测误差产生了在基底节如上图所描绘的反应。
基因及环境风险
基因及环境的风险相互作用对脑功能产生效应。这些相互作用可见于包括双胞胎、领养儿以及家庭（同时进行基因方面和获得性因素的分子研究以及自然实验）。
基因风险
异常流行病学研究中相当多的数据表明基因对行为问题的临床方面有中度到高度的遗传影响。这一领域的其它研究提示有关同情心及决策能力等方面的神经认知功能表现也有一定的遗传性。这些研究指出未来的研究应该把神经科学系统方法和基因研究结合起来，以阐明基因因素如何通过对神经认知功能的影响导致临床症状的发生。
然而，由于这个领域的研究才刚刚开始，有关研究最有可能出成果的方向的共识还未出炉。一些研究已将特异性基因多态性和个体调节同情心及威胁敏感度的回路的差异联系起来。然而，这方面的大部分研究方法都依赖于相对小样本中的候选人基因，可能会导致I型误差的升高。
环境风险
不同的环境因素在不同的特定的发展阶段会导致不同的行为问题。一些因素，比如母亲饮食或吸烟（代表出生前风险），会影响到神经系统结构（如杏仁核、下丘脑以及腹内侧前额叶皮层）的发育，而这些结构与品行障碍和神经认知功能受损有关。类似于基因因素方面的研究，这项研究表明环境风险因素通过对神经认知功能的影响导致了发生行为问题的倾向。
后天影响的风险因素包括双亲监护的缺失，受到暴力对待，苛刻及易变的限制要求等因素，也包括贫穷等环境因素，同时还会和其它的风险因素相结合。和出生前风险一样，后天发生的风险因素也与神经认知功能受损有关。
环境因素可能与儿童的性格共同作用产生影响。例如，育儿变量对于患有冷漠无情特质的行为问题儿童的影响弱于无这些特质的儿童。此外，常发生于冷漠无情特质儿童的低水平的应激反应性可能使其在面对逆境时的消极效应减弱，而这些逆境原本会导致杏仁核对威胁的焦虑及应激性攻击加剧。
治疗
不同的疗法可用于减轻行为问题。如早期实施治疗，就能够有效地阻止病情的发展过程。然而，现在需要有更好疗法。现在有效的治疗主要以减轻症状为目的，由于其潜在机制至今未知，所以没有针对机制的疗法。最重要的是，现在有效的疗法也只有普通的效果。
病理生理学研究将为开发更多有效治疗带来希望。从前瞻性、独特的亚群中可能发现神经回路中的能对特异性治疗起反应的独特功能障碍。对于异常性结构（如品行障碍）的治疗的普通效果可能反应出在针对具体致病机制制定疗法方面的失败。
有两种社会心理干预方法可有效减少行为问题。一种方法主要针对不同行为使用多重治疗手段，包括应用了主要用于治疗焦虑症及相关情绪问题的认知行为疗法中的治疗原则。这类问题可以视作威胁回路过敏症的临床证据，此过敏症多发生于伴有焦虑症及敌意归因偏见的品行障碍患者。
例如，多维治疗寄养和多系统疗法可通过应用社会及情感学习方法来治疗行为问题的多个方面。在治疗焦虑症时，这包括了认知行为疗法手段的使用。治疗师开始时先让孩子分级排列使他们害怕的情景，并教他们减少这种恐惧的办法。
接着，孩子和治疗师一起去面对这些情景并压制相应的恐惧，然后在每个治疗阶段逐渐提高所面对的情景的恐惧等级。这些手段可通过降低临床紧张症、威胁过敏症和相关的认知障碍（如敌意归因偏见）以减少应激攻击行为。
另一种有效的心理干预形式则有利于正确养育子女。这包括指导父母减少家庭压力，给予支持（而不是严厉的限制），监督孩子的活动，在孩子需要时给予必要的帮助。关于这两个干预方法的大部分研究表明患有冷漠无情特质的儿童的反应能力比正常儿童减弱，可能是因为这些干预未能针对前者相关机制进行治疗。
两种药物干预方法也表现出一定的有效性，但考虑到其副反应应谨慎使用。首先，抗精神病药物可减低儿童的易怒性和攻击性。食品及药物管理局（FDA）已经批准两种药物（利培酮和阿立哌唑）用于减轻自闭症儿童的易怒性和攻击性。虽然自闭症与行为问题无明显的关联，但促使FDA批准这两种药物使用指症的资料也使临床医生考虑这些药物用于儿童。
其它资料表明其它药物也对青少年行为问题有效果，但是这些药物因为其短期的副反应（例如镇静药物）和其对代谢和神经功能的长期副反应而被限制使用。
第二，也有资料表明精神兴奋药物的好处。例如,哌甲酯可减低多动症或品行障碍（即使不患有多动症）青少年攻击性。总的来说，精神兴奋药物由于其副反应较少，因此比抗精神病药更首选。然而，兴奋药物会加剧焦虑和躁动。此外，和抗精神病药物相似，精神兴奋药物疗效的证据来自于短期的有效性研究。
虽然对于品行障碍患者受损的脑功能的长期稳定性进行了为数不多的研究，在某一时间点进行生物标记的方法已被证明可用于预测其长期结果。这表明与品行障碍有关的脑功能障碍会表现出一定程度的稳定性。因此，虽然临床经验表明有行为问题儿童的症状和体征程度各不相同，但品行障碍患儿的这些问题同时减轻的现象却很少见，因此需要长期的治疗。
临床经验也表明在仔细监护的情况下精神刺激药物可服用相当长的时间。然而，即使没有关于明确的精神刺激药物的长期风险记录，关于其对发育的阻断影响，心血管的不良影响以及对行为的不良影响（如物质滥用）顾虑仍然存在，因此还需要更多的针对这些可能产生的影响的研究。
未来研究方向及结论
目前的旨在开发新疗法的研究都是基于病理生理学知识，并用这些知识为个体病人量身定制不同的治疗方法。至少在神经科学系统水平，关于功能失调的机制相当多的证据与品行障碍有关。最关键的考验在于这些信息是否能够用来预测品行障碍的发病过程并为个体患儿制定治疗措施。考虑到这些研究现在的状态，还需要几年的时间探索。
然而，初步的研究结果显示，反映威胁相关或决策回路完整性的指标也可以预测风险。目前，还没有关于哪些生物标记物可能用于预测治疗反应效果的资料，而且关于哪些疗法可改变病理生理情况的资料也很有限。
总结来说，品行障碍的诊断至少包括两个亚群：一组患有冷漠无情特质（其与持续反社会行为增高风险有关）；另一组则表现出危险过敏症和应激性攻击反应。两组均有主要进行决策功能的神经系统障碍。伴有冷漠无情特质的品行障碍患儿更难治疗，而对于此型的病理生理学的深入理解可能有助于对新疗法研究。
