本病例报告了一例上颌切牙融合的患者进行多学科的联合治疗后，通过长期的随访，检查并描述10年之后的临床效果。

病例详情

2002年，一位左上中切牙巨大的9岁女孩因抱怨美观问题而被转诊过来（图1）。经初步检查，患者口腔中剩余的其他乳牙与恒牙大小和形状都表现正常，牙齿数量上无减少。患者家族史与既往病史不详。

图1 左上巨牙症术前资料。（A）口内正面像。（B）x线全景片。（C）根尖片，箭头所指处表明两颗牙齿的根管影像是分开的。

进一步检查发现，一颗形状不规则的多生牙与左上中切牙在冠部颈1/3处融合在了一起。然而，通过全景片与根尖片可以判断出两颗牙的根管影像是各自分开的(图1-B，1-C[箭头处])。这可以被认为是一条垂直向的发育沟把牙冠从近中1/3处分成两个锥形牙冠造成的并生。患牙牙冠近远中总宽度为15mm，而正常的右上中切牙牙冠近远中宽度只有10mm。

由此造成的切牙区域的拥挤导致了融合牙远中部分的唇倾（作为整体来描述则是远中颊侧扭转）。对融合牙用冷测法进行牙髓温度测试，测试结果为正常。

根据x线片，可以清楚地观察到两个明显的牙根因融合的牙骨质连在了一起。结合口内临床检查可以确定，这是由一颗不规则的多生牙与左上中切牙融合在一起的融合牙。检查过程中，未发现牙髓与根尖周组织存在其他的异常。

口腔外科手术方案是将融合牙齿的近中部分与远中部分尽可能地从冠方向根方劈开，然后拔除近中较小的部分。

手术在局麻下进行，无术前用药，也没有对口腔进行其他特殊的术前准备。为了分牙的便利，患牙唇颊侧的牙龈黏膜都被切至骨膜进行了彻底的翻瓣（图2-A）。

为了劈开牙冠和部分牙根，一把锋利的骨凿被顺着牙长轴方向并稍向远中倾斜地放置在了融合牙切端的发育沟中。在锤子的猛击下，这颗过大牙齿的多生部分被逐渐劈离出来。按照术前计划，并通过术中调整骨凿的倾斜度，分离的剖面最终被止于龈下。

分牙过程中，在牙根中1/3处出现了一个4mm范围的椭圆形的洞，通过洞可以观察到暴露的牙髓。牙体牙髓医生立即用MTA和调拌刀对这个洞进行了修补和抛光（图2-B）。翻瓣缝合之前，口腔外科医生对尖锐的骨刺进行了修整，以便缝合后的牙龈黏膜能够与硬组织紧密地贴合在一起。

图2 手术过程。（A）为了方便劈牙，对唇腭侧牙龈黏膜做了彻底的翻瓣。（B）多生牙部分劈开拔除后和MTA盖髓后的x线根尖片。

正常随访12周之后，患牙未出现异常症状（图3-A），于是按计划开始对患者进行牙齿的矫正。从骨头和牙齿来看，患者都表现出了远中错颌的关系，按照安氏分类法，患者被诊断为安氏2类1分类错颌畸形。患者颌骨发育基本正常，上颌稍后缩，但未出现反颌。上颌切牙区稍拥挤。

图3 正畸前与正畸后期资料。（A）正畸前口内像，此时多生牙部分已被切除，露髓处已经MTA盖髓，且正常随访一段时间后未见其他异常症状出现。（B）正畸前患牙根尖片。（C）正畸治疗将要结束时的口内像，此时患牙牙冠已经参照右上中切牙用复合树脂进行了美学修复。（D）正畸后患牙根尖片。

整个正畸过程持续了3年半（图 3-C）。正畸完成治疗后，为了获得最终的美学效果，患牙剩余部分参照右上中切牙的外形和颜色用树脂做了充填修复（图3-C）。将术前根尖片（图3-B）与正畸后根尖片（图3-D）相比较可以发现，患牙最终表现出了良好的治疗效果。

随访情况

原定的计划为每隔6个月让患者复诊一次，以对其进行全面的口腔临床检查和牙髓活力测试。最初的3年中，每隔一年，工作人员都帮患者拍摄了患牙的x线根尖片。3年之后，患者因为搬家的缘故拒绝了定期的复诊。但是10年之后，患者又重新出现在了医生们的面前。

图4 十年后复查发现，患牙依然保存了牙髓活力，并且全口牙齿前后牙咬合关系正常，复合树脂修复的效果也令人满意。（A）口内正面像。（B）x线全景片。（C）根尖片。

做过手术10年之后，患牙剩余部分保存完好。通过问诊、牙髓活力测试和x线根尖片，患牙的牙髓活力最终被确诊为正常。此外，复合树脂修复体也是完整的，而且通过口内临床检查和x线片检查，未发现有患牙有继发龋的迹象。因为原来的树脂修复材料已经变色，患者被建议重新做一下此牙的修复（图4）。

讨论

本病例对牙科医生来说是一个很大的挑战。用传统的矫治方法对上述病例进行治疗是非常困难的，首先，将上下颌的中线都对齐并达到完美的覆颌覆盖效果就显得很不切合实际。

临床来看，因为多生牙的存在，很难区分本病例中的患牙到底是融合还是并生。但无论是哪种，治疗的目标和手段都是不变的。

在本病例中，患牙唇腭侧的牙龈黏膜在利多卡因（含1：100000的肾上腺素）局麻下做了彻底的翻瓣，然后，操作医生用骨凿对这颗巨大的融合牙进行了多余牙冠和牙根的分割与切除，并对因分牙造成的露髓利用直接盖髓术进行了MTA的修补。然后，参照右上中切牙，剩余患牙的正常外形得以恢复，这才最终使之后正常咬合的实现与整体美观的实现变成了可能。

结论

本病例展示了用正畸-牙体牙髓-外科手术联合治疗的方法对一颗与额外牙融合在一起的中切牙的治疗过程。尽管病例中两颗融合牙的髓室有相通之处，但术中牙体牙髓医生却凭借直接盖髓术成功保存了活髓，并因此避免了操作更为复杂的根管治疗。

正确的临床检查和多学科x线片检查，加上正确的诊断和治疗方案的设计，是本病例中牙髓得以保存和最终治疗成功的关键。对患者进行多学科的联合治疗也是本病例的创新之处，并且这种创新最终使得患牙的牙髓活力保持了长达10年之久（甚至更长）。