摘要：患者疾病后的活动能力（activity level）已经从很大程度上影响骨科患者的临床功能预后。目前临床上已经有关于肩，髋，膝和踝关节活动水平的可靠评分工具。上述评分工具应用于临床可以直接判定某种介入措施的疗效。
有证据显示，活动能力是多种骨科手术治疗后患者临床功能预后的预测因子。鉴于活动能力在骨科临床功能预后中扮演越来越重要的角色，有必要在远期进一步明确其在促进骨科患者功能恢复中的具体作用机制。
患者主观的功能评分在骨科临床功能预后评估应用已经较为广泛，关节特异性的评分标准，如肩，髋，膝和踝关节的功能评分标准在临床中也已经较为成熟。患者的活动水平（activity level）定义更多的是关注患者能从多少程度（how much，近似于定量标准）而不是能多少好（how well，近似于定性标准）的完成日常活动，因此，其临床意义有别于患者的症状或功能评分。
患者的活动水平会影响疾病进展，由此可能影响治疗，因此对活动水平如何影响患者功能预后的深入认识会为临床中对骨科疾病的进展，预后，治疗等带来革命性的变化。
目前临床应用的活动水平评价体系
临床上评价活动水平的评分体系包括肩，髋，膝和踝等关节。最常用的评分标准如表1所示。所有表1所示的评分体系均进过严格的可靠性和实用性评估，相对较权威。
表1：活动水平评分体系
活动水平作为疾病的功能预后的预测因子
肩关节
目前临床中有一种较为有效和可靠评估肩关节活动水平的评分工具，肩关节活动水平评分（the shoulder activity level scale，1），但是其作为预测因子预测肩关节功能预后的应用较为有限。
有研究表明，年龄，性别和内科疾病史可能影响患者肩关节的活动水平。此外，依据患者的临床诊断不同，肩关节的活动水平也有所不同：如诊断为盂肱关节不稳定的患者其运动水平要好于肩袖损伤的患者，而肩袖损伤患者的运动水平要好于肩周炎的患者。
近期发表的一项非手术治疗症状性非创伤性肩袖撕裂患者的研究发现，治疗失败最强的预测因子是患者对物理治疗的期望值和患者治疗前的运动水平。患者治疗前的运动水平越高，治疗后出现失败的概率越大。提示肩关节运动水平是这类疾病临床预后的预测因子。
另一项对上Labrum前后撕裂患者的研究发现，术前的运动或工作活动水平是影响术后功能疗效的最重要因素。在一项对16个外科医生的调查发现，工作或者运动活动水平是外科医生认为影响患者功能预后最为重要的因素，其重要性排在体格检查和MRI检查结果之前。
髋关节
在髋关节中，髋关节的活动水平被认为是影响OA和全髋置换术临床功能预后重要的影响因子。文献研究发现，髋关节的物理活动水平会通过引发关节退变来加速OA的进展，其对OA进展的影响取决于活动的方式，活动频率和特殊的活动类型。
职业造成的长时间站立或者上举会导致髋关节OA发生风险增高，但是目前并没有研究证据表明跑步和髋关节OA的进展相关，相反，有学者认为，跑步通过降低体重，对髋关节OA的进展有潜在的保护作用。对有髋、膝关节OA的患者，日常的物理活动，如行走或者骑车等可以对抗关节功能的降低。
对需要行THA的患者，活动水平和髋关节假体的磨损及假体的使用寿命相关。高负荷活动如高水平运动，或者是高强度劳动等常常预示着髋关节假体寿命缩短。对经常参与高强度运动或者重体力劳动的患者，后期需要进行髋关节翻修的危险性较正常的THA患者成倍增长。
一项对膝关节假体磨损的活检研究发现，假体磨损和患者的活动水平呈现负相关性，即活动越多，磨损越严重，但髋关节尚无此类研究。有学者认为，患者的活动水平最终会取代传统的危险因子，如年龄，BMI，性别等成为髋臼磨损最重要的影响因素。近期有学者开发出一种新的评估年轻患者髋臼撞击综合征临床预后的评分标准，但是尚缺乏临床应用报道。
膝关节
有多个研究表明，患者的活动水平是多个膝关节疾病临床功能预后强有力的预测因子。在前交叉韧带重建的患者中，膝关节的活动水平不仅是手术治疗本身临床功能预后的重要预测因子，也是后期出现膝关节损伤的一个重要预测因子。
前交叉韧带重建术后，高活动水平是前交叉韧带重建失败和对侧前交叉韧带也出现损伤的危险因素，其预测前交叉韧带重建失败的有效性甚至高于手术技术本身和术后康复锻炼策略。有研究发现，异体交叉韧带移植对年轻，活动度高的患者而言失败率极高，因此学者推荐，对这类患者，进行前交叉韧带重建时需将患者的活动水平作为治疗选择的一个决策因素。
活动水平也是影响膝关节软骨损伤患者功能预后的一个因素。高活动水平的患者会提高胫骨软骨缺损微骨折治疗后的膝关节功能评分和运动员运动水平。
目前，活动水平和膝关节疾病功能预后最为相关的是全膝关节置换术的患者。传统观点认为，膝关节运动的频率和运动时长是髋，膝关节OA进展的危险因素；但是对运动员而言可能不是这样，运动员们出现膝关节OA危险性增加更多的可能是这些人群膝关节创伤所导致，而不是高运动水平。
但是有趣的是，如果运动水平不足，则有可能导致关节软骨软化，基质结构破坏，从而加速膝关节退变。物理活动可以增强物质渗透通过滑膜，营养关节内软骨细胞，刺激基质合成。
当患者的临床症状进展至需要行TKA治疗时，患者的活动水平再次成为关节功能预后重要的预测因子。研究证明，UCLA评分关节活动水平降低的患者，其假体磨损和骨水泥界面的并发症均降低。膝关节假体磨损的概率取决于患者评述活动的数量和关节的负荷水平。
关节磨损和关节负重呈指数相关，因此，不同患者的活动负重水平对预测关节假体寿命有非常重要的意义。有学者建议，对关节假体寿命的评估应当依据其使用的频率和强度，而不是患者的年龄和安装的时间。
在需要进行关节置换翻修术的人群中，年轻患者（小于55岁）约有20%的需要翻修，而老年患者该比例仅为5%。学者认为，造成这种差异的一个主要原因是年轻患者的关节运动度更大。
踝关节
目前临床上报道踝关节功能预后和运动水平相关的文献较少。后期需要更多的临床研究。
运动水平作为功能预后的测量指标
肩关节
临床上很少有将肩关节术后患者的运动水平作为测量指标。而使用实用，可靠的运动水平评分标准(the shoulder activity level scale)在临床功能预后评价中非常重要。上述功能结局指标的引入有可能改变临床治疗决策，增强医护间的交流，并改善对多种肩关节疾病的认知。
髋关节
目前临床上对髋关节运动水平的结果评估主要集中在THA术后患者。一项横断面研究评估了THA术后患者的运动水平，发现，术后中位数的UCLA活动评分为6/10，提示患者作为一个整体能达到中等以上的活动水平。
更近的一项研究使用UCLA活动水平评分对THA术后5-10年的患者进行功能评分发现所有患者术后的长期活动水平均显著较术前改善。而对全髋置换术后患者的短期随访研究发现，能参与高强度运动的患者数量减少，而参与低强度运动的患者数量急剧增加，但患者的活动时间不变，而频率则有所增加。
髋关节表面置换作为全髋置换术的一个替代方式，患者术后的关节活动水平更高。一项随机对照研究发现，髋关节表面置换术后患者的关节活动水平要好于全髋置换的患者。对髋关节置换术后患者活动水平的深入了解有助于医生和患者进行深入的交流，并使得临床治疗结果符合患者术前的预期水平。
膝关节
患者活动水平在膝关节前交叉韧带重建术后，软骨缺损修补和TKA的患者中应用最多。
前交叉韧带损伤的患者，行前交叉韧带损伤手术重建的患者约45%在术后2年可以恢复至术前相类似或者更高的水平；而另一项独立的研究则发现，约60%的保守治疗患者3年后能恢复至伤前的活动水平。上述结果不同是因为两个研究使用了不同的运动水平评分标准，因此这两个研究无助于手术和非手术治疗结果的直接比较。
临床上评估膝关节活动水平的两个标准：Marx活动水平评分，其测量运动任务相关的频率；而Tegner活动水平评分则测量运动竞赛的水平，因此对部分患者，可能出现低Marx评分而高Tegner评分。但是，无论如何，上述研究为膝关节交叉韧带损伤的术后功能评估提供了相对客观的参考，是非常重要的一步。
Kostogiannis等人的研究认为，对活动度更多，希望更快恢复运动功能，或者恢复至更高水平的患者，需选择手术治疗；而对活动度较低的患者，保守治疗是首选。
膝关节活动水平也被用作软骨缺损修复后的一个预后测量指标。在2011年发表的一项系统综述中发现，约88%的研究报道了膝关节软骨修复术后患者的关节功能得到显著改善。
而比较微骨折和软骨移植治疗软骨缺损，则发现，移植效果好于微骨折效果。接受软骨缺损手术治疗的患者年龄更轻，运动度更高。因此，治疗后的运动度有可能成为治疗临床功能预后的一个非常重要的结局指标。
此外，膝关节运动水平在TKA中应用也非常多见。在一项横断面回顾性研究中发现，约91%的患者对膝关节术后的关节运动水平感到满意。而年龄超过70岁的患者满意度要好于较年轻的患者，同时老年患者对本身膝关节运动水平的评估也好于临床医生的评估分数，提示年轻患者对膝关节运动水平的要求要更高。
踝关节
尽管髋，膝关节运动水平在临床中作为功能预后的指标并不那么流行，但是踝关节运动水平作为功能预后的测量指标已经在临床中应用较为广泛。有针对踝关节慢性不稳定的多种活动水平测量指标；多中心的研究发现，患者踝关节功能预后的结果和患者关节活动水平呈现显著相关性。
总结
患者的活动水平不仅是临床功能预后的预测因子，而且也是临床功能预后的测量指标。患者的活动水平对年轻，运动数量较多的患者而言可能是个决定性的功能预测指标。
