感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，常见致病微生物包括金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌。近期，来自英国女王医院的Abukar博士等报道了一例由一种鲜见的人类致病微生物——少酸链球菌导致感染性心内膜炎的病例，全文发表在BMJ上。

病例介绍

患者，女，77岁，因“食欲不振、乏力、全身不适7天，发热3天“就诊于急诊科，无头痛，无咳嗽、胸痛，无腹痛或排便习惯改变，无下尿路感染症状。既往有高血压、甲状腺功能低下和轻度痴呆病史，无吸烟和酗酒史。

诊疗过程

体格检查发现患者双侧膝盖网状青斑（图1）。收入院时，患者体温38.5℃，心率165次/分，呼吸28次/分，血压89/50mmHg，血氧饱和度94%（无额外吸氧）。心脏查体闻及2/6级全收缩期杂音，以心尖部最为明显，余检查未见明显异常。

图1：双侧膝盖网状青斑

实验室检查发现白细胞增加至15.7×109/L（参考值范围3.8–11×109/L），中性粒细胞占95%，血红蛋白127g/L，血小板306×109/L，C反应蛋白升高至73mg/L（参考值范围0-5mg/L），另外，尿素和肌酐轻度增加，自身免疫抗体阴性，尿常规正常。

心电图提示窦性心动过速，无PR间期延长，胸部X线检查无异常。血培养结果提示存在少酸链球菌（S. acidominimus），对青霉素和红霉素灵敏。进一步经食道超声心动图（TTE）检查提示左房纵向扩张，伴一大小为2.8×3.2cm，附着于房间隔的部分活动性结构（图2）。另外，二尖瓣上也附着有赘生物（图3）。

图2：超声心动图检查结果，箭头所示为左房黏液瘤

图3：超声心动图检查结果，箭头所示为二尖瓣赘生物

根据血培养和超声心动图结果，诊断为左房黏液瘤伴少酸链球菌心内膜炎。

病情稳定后，予静脉注射青霉素G（1.2g/4h）和红霉素（12.5mg/kg/6h），并建议行心脏外科手术，但根据患者及家属意愿以及患者存在的合并症和一般情况，最终未行手术治疗。静脉抗生素治疗6周后，患者感染控制良好，网状青斑消失，医嘱予出院，3个月后无病情反复。

病例讨论

少酸链球菌属于草绿色链球菌成员，是兽类常见致病原，罕见于人类。目前为止，仅报道过两例少酸链球菌心内膜炎，因此该病原菌的临床和流行病学特征尚属未知。感染性心内膜炎诊断是基于Duke诊断标准，包括临床体征、血培养阳性以及超声心动图提示存在赘生物等。本病例中患者血培养阳性，TTE提示存在赘生物，皮肤瘀点、片状出血、Roth斑、Osler结节和Janeway损害等感染性心内膜炎体征并不常见，该患者也无上述体征。

感染性心内膜炎临床表现存在差异可能与致病病原菌不同有关，由于罕见病原菌的存在，感染性心内膜炎典型外周体征可能并不明显。该病例中患者则表现为双侧膝盖前方非对称性网状青斑，这一皮肤表现可能赘生物形成外周栓子有关。

鉴于抗生素抵抗越发严重，起始使用广谱抗生素对于治疗非常见病原菌可能很有必要。随后，应根据病原菌抗生素敏感性进行用药调整，本病例中，由于药物敏感性测试提示致病菌对青霉素和红霉素敏感，因此，采用静脉注射青霉素G（1.2g/4h）联合红霉素（12.5mg/kg/6h）的治疗方案。

最后，本病例展示了一例发生于77岁老年女性，无典型外周表现并由罕见病原菌导致的感染性心内膜炎，强调了对于发热并存在新发心脏杂音以及网状青斑或心房黏液瘤患者筛查感染性心内膜炎的必要性。

要点总结

1. 在不存在典型外周表现的情况下，发热并出现新发心脏杂音、网状青斑或心房粘液瘤的患者应高度怀疑感染性心内膜炎；

2. 心房粘液瘤和感染性心内膜炎可同时存在，因此，心房粘液瘤环着出现发热时应排除感染性心内膜炎；

3. 感染性心内膜炎不同寻常临床表现可能与非常见致病原相关。