2012年非小细胞肺癌已经成为全美第三大高发肿瘤，每年新发病例超过220，000例。并且平均每年导致160，000例患者死亡，依然是导致癌症相关死亡人数最多的恶性肿瘤。

约15%的患者在确诊时处于早期，但是由于合并其他疾病等原因，许多早期患者依然没有手术机会。与手术相比，立体定向放射治疗在局部控制和总生存率方面也是一个十分优越的治疗选择，并已经公认为不可手术的早期非小细胞肺癌患者的标准治疗手段。

相关报道指出，术后的早期非小细胞肺癌患者发生第二原发肺癌的概率高达20%。因此之前接受全肺切除的患者，依然承受着剩余肺组织发生第二原发肺癌的风险。

虽然这种情况下，手术切除是一种可治愈的治疗手段，但是由于在第一次手术中肺储备功能的丧失，大多数接受过全肺叶切除术的患者不可耐受第二次手术。并且许多术后患者存在并发症增加了第二次手术的围手术期风险。

尽管多种肺叶切除术的术式可以选择，例如楔形切除术，以及射频消融术、传统分馏放疗等，立体定向放射治疗通常是最佳选择。因为这种治疗方法创伤小、局部控制率高并且治疗并发症发生率较低。特别适用于全肺叶切除术后的患者。

尽管普遍认为立体定向放射治疗较为安全，几乎不会影响肺功能且放射性肺损伤的发生率较低，立体定向放射治疗用于全肺叶切除术后患者的安全性的相关研究较少。

来自美国圣地亚哥的Daniel R等报道2例全肺叶切除术后出现新的肿瘤病灶，使用立体定向放射治疗的病例，发表于近期出版的JNCCN。

病例1

70岁老年男性，既往有II期（T3N0M0）左肺非小细胞肺癌病史，行左肺叶全切除术，近1年来出现进行性咯血。既往呼吸困难多年，不需氧疗。吸烟史60包年。7年前行左肺叶全切除术。

查体示左侧肺呼吸音消失，肺部声音减低并微弱的呼气音。实验室检查未见明显异常。胸部CT示右上肺5.9cm*2.7cm的不规则密度增高影。PET/CT示该结节代谢值增高，最高标准化摄取值为5.2。

纤维支气管镜活检示腺癌伴鳞状上皮样生长。肺功能检查示1秒用力呼气量和扩散能力分别为预期值的21%和40%。由于患者肺功能较差，无法耐受第二次手术，因此选择放射治疗。

放射肿瘤学医师推荐立体定向放射治疗。患者的放射治疗计划通过四维CT技术实现。通过四维CT技术加上5mm扫描建立照射靶区。计划照射剂量为5000cGy，每两周1次共5次，并使用7区强度调整照射计划（Fig.1）。

Fig.1 病例1立体定向放射治疗计划，橙色、红色与绿色线分别表示100%、50%以及30%放射等剂量线

每次治疗前使用正交双千伏成像和锥束CT技术拍摄验证片。使用呼吸控制技术解决呼吸运动问题。接受5Gy和20Gy的肺体积百分比分别为17%和6%，平均照射剂量为354 cGy。

患者完成了放射治疗，没有任何严重的后遗症。3个月后随访时的胸部CT显示肿瘤轻度缩小，由5.9cm*2.7cm缩小至5.9cm*2.0cm。立体定向放射治疗结束8个月后，患者随访时已无咯血症状，呼吸困难没有加重并且仍不需要氧疗。

病例2

68岁老年男性，既往有II期（T2N1M0）非小细胞肺癌病史，行肺叶全切除术。胸片检查示右上肺结节影。无症状并且基线呼吸功能无变化。吸烟史30包年，既往有心房颤动、反复发作的肺炎等病史。

该患者行肺叶全切除术后接受了2年顺铂联合多西他赛的辅助化疗。查体示左肺呼吸音缺失，右肺听诊清晰。1年内CT检查右上肺结节由4mm增大至10mm。PET/CT并未显示此结节为高代谢灶。

肺功能检查示1秒用力呼气量和扩散能力分别为预期值的41%和60%。该病例经过多个肿瘤相关学科讨论后，认为患者肺气肿严重，手术甚至纤维支气管镜检查均存在过高风险。因此一致认为立体定向放射治疗是最佳治疗手段。

通过病例1中同样的技术手段制定该患者的放射治疗计划。计划照射剂量为4800cGy，每两周1次共4次，并使用5区强度调整照射计划。接受5Gy和20Gy的肺体积百分比分别为18%和3%，平均照射剂量为303 cGy。

患者完成了放射治疗，没有任何严重的毒副作用。每3个月的胸部CT显示肿瘤没有任何变化，病情无进展。肿瘤周围增加的密度增高区显示了放疗后改变。患者临床状况良好并且基线呼吸功能没有任何下降。

立体定向放射治疗治疗后第16个月，患者由于急性发作的咳嗽、咯血、呼吸困难赴急诊室就诊。胸部CT示右肺三个肺叶全部实变。痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。患者同意并开始使用静脉抗生素治疗。

不幸的是患者抗生素治疗无效，呼吸功能进行性恶化。无法控制的心房颤动使他的病情进一步恶化，尽管经过积极抢救，患者仍然出现心脏骤停并最终过逝。

讨论

立体定向放射治疗是不可手术的非小细胞肺癌患者的标准治疗手段，并已经在美国广泛应用。然而术后患者并发症的发生率和死亡率，使放射肿瘤医师担心放射治疗会导致放射性肺损伤。

尽管已有研究证实立体定向放射治疗对双肺完整的患者是安全的，但有关立体定向放射治疗对既往接受过全肺叶切除术的患者的安全性方面的数据十分有限。据作者所知，本文是北美首个报道这类患者治疗的研究。

本次病例报道中的患者均对立体放射治疗耐受性良好，并无显著的放射性肺损伤以及肺功能降低。放射治疗后2例患者均不需氧疗。第2例病人在治疗后死亡，尽管CT示肺部实变并白细胞减少，但痰培养的阳性结果说明感染是致死原因并非放射治疗。

鉴于2例患者均无疾病进展表现，立体放射治疗显示出良好的治疗效果。因此对于肺功能较差在许多中心都无法接受根治性手术的患者，立体放射治疗是一项值得考虑的治疗选择。

一些关于不同放射剂量因子预测肺毒性的研究已经发表。一般使用的预测指标包括接受20Gy的肺体积百分比以及平均照射剂量。例如，这两例患者使用的剂量因子为，接受20Gy的肺体积百分比小于等于5%，平均照射剂量小于等于5Gy。

然而这些预测标准是基于具有双肺的患者得出的，尚不清楚这种标准是否同样适用于接受全肺叶切除术的患者。由于2例患者均未发生放射性肺损伤，因此针对这种标准是否适用于这类病人这一问题没有得出相应结论。样本量较大且记录了放射性损失的研究需要针对这一问题进行分析。

既往接受过全肺叶切除术、确诊为肺癌的患者的优化治疗管理使放射肿瘤科医师陷入两难—既要提供明确的治疗手段又要平衡带来的毒副作用。已发表的研究显示立体定向放射治疗对上述患者是一个安全可行的治疗手段。

仍需要大样本且随访时间较长的研究来验证这一初步研究结果。