慢加急性肝衰竭（ACLF）这一概念提出已有 20 年之久，然而由于该疾病基于临床表现及生化指标来定义，其诊断标准与终末期失代偿肝硬化存在重叠，加上确切的病理生理机制目前尚未得以阐明，ACLF 是否属于一种单独的疾病长期存在争议。

急性肝衰竭（ALF）除了肝性脑病、出血倾向等临床表现外，还具有典型的组织学特征，已证实大面积或次大面积肝坏死导致了 ALF。那么与之临床表现相似的 ACLF 是否也具有类似的组织学特征呢？

近日，上海交通大学附属瑞金医院的李海等在 Journal of Hepatology 上发表了一项研究。该研究揭示了 ACLF 的典型病理特征，并从血清细胞因子、基因表达等方面初步探讨了 ACLF 发生的病理生理学机制。

该研究为前瞻性研究。研究共纳入 174 例因乙型病毒性肝炎肝硬化急性失代偿而行肝移植手术的患者，根据组织学上是否出现次大面积肝坏死（SMHN，定义为切除肝脏的 15%-90% 出现坏死）分组，比较两组之间的组织学特征、ACLF 相关主要临床表现及炎症应答情况。

主要研究结果

1. 174 例经组织学证实为肝硬化的患者中，有 69 例存在 SMHN，其中坏死面积<33%，33%-66% 及 67%-90% 的患者分别占 17.4%、65.2% 和 17.4%，无患者出现大面积坏死。

2. 研究中 SMHN 的病理特点为：大量肝实质细胞破坏、血窦塌陷，坏死区域沿着终末肝静脉扩散至部分甚至全部肝硬化结节，伴随不同程度肝祖细胞来源的再生，以及胆汁淤积、胆红素淤积（如图）。

图.  伴或不伴 SMHN 肝硬化患者的组织学特征。A 图：伴 SMHN 肝硬化的肝脏大体表现，深绿色小结节（箭头）为残留的肝硬化结节，其余平滑区域为坏死的肝组织；B 图：显微镜下所见，伴有 SMHN 的肝硬化组织的 Masson 染色；C 图：B 图中黑框区域放大显示的一个 SMHN 坏死区域，突出结构重建；D 图：不伴 SMHN 肝硬化组织的 Masson 染色；E 图 和 F 图 分别为伴或不伴 SMHN 肝硬化的 CK7 染色，强调突出伴有 SMHN 肝硬化中的肝祖细胞（LPCs）及胆管反应。

3. 免疫组化 cleaved-caspase3 和 TUNEL 染色结果提示，伴有 SMHN 的肝硬化，其肝细胞凋亡明显增加。

4.  存在 SMHN 的患者表现为更严重的肝功能损害（高胆红素血症、凝血功能障碍），其脓毒血症、多器官衰竭的发生率更高，Child-Pugh、MELD、CLIF-SOFA 等疾病严重程度评分也均显著高于不存在 SMHN 的患者。

5. 存在 SMHN 的患者疾病恶化更加迅速，从急性失代偿到肝移植间隔时间更短。

6. 引起肝硬化急性失代偿的突发事件中，存在 SMHN 的患者 HBV 再激活、细菌感染/脓毒血症及过度劳累的发生率要显著高于不存在 SMHN 的患者，而静脉曲张破裂出血、门静脉血栓则相反。

该研究认为，次大面积肝坏死是 HBV 相关 ACLF 的重要组织学特征。而对 ACLF 这一特征的阐明，有力地证明了 ACLF 是具有典型病理学特点的一种独立终末期肝病。