目前憩室炎在发达国家中非常普遍，英国几乎有一半人在50岁时会发生憩室，1/4的人会逐渐发展为有症状的憩室病，而这其中又有75%可能爆发一次急性憩室炎。英国绍森德大学医院报道了1例以腹泻为主的结肠憩室病，发表于今年3月20日BMJ上。

病例回顾

患者，男，82岁，无明显诱因出现水样腹泻，伴呕吐、腹绞痛6天。既往病史有高血压、痛风，前列腺癌在激素治疗下控制良好。患者独居。近两月未外出旅游，也未服用抗菌药物。

查体：

患者有脱水貌，但血液循环尚稳定，无发热。腹软、无压痛，肠鸣音正常。肛周有少许红斑，直肠指检示直肠空虚。

实验室检查：

CRP升高，为178mg/L（正常为0-8）；有急性肾损伤的特征表现，肌酐125umol/L，尿素16.6mmol/L（正常为2.3-6.7）。低钾血症（血钾3.0mmo/L）。

辅助检查：

腹部平片无异常。粪便培养示艰难梭状芽孢杆菌阴性，但空肠弯曲杆菌培养阳性。

初始治疗

支持治疗为主，液体复苏加口服红霉素每天250mg，共服用5天。

治疗反应：

腹泻次数减少，但腹痛仍持续存在，且炎症标志物持续升高，并进展为肾功能不全。左侧髂窝形成一个可触及的肿块。腹部CT提示结肠急性炎症的征象，详见下图1。

图1：腹部CT示结肠多处外翻（箭头1），急性炎症征象的脂肪条纹影（箭头2），乙状结肠下降结点内不规则的气液混合物积聚（箭头3）。

临床诊断

主要诊断考虑为结肠憩室病、急性憩室炎。结合颇具特征性的腹部CT表现及患者临床症状，医师们考虑该例极有可能为潜在的憩室病，CT中的气液混合物应为结肠周脓肿，而结肠多处外翻则是憩室病的一个典型征象。脂肪条纹影则提示憩室炎的侵袭。

患者之前已有潜在的憩室病，但无症状，未被诊断。在该例中，粪便培养发现的空肠弯曲杆菌感染可能是促进憩室炎进展的最强因素，导致结肠周脓肿形成。

憩室病的并发症包括限制性结肠周脓肿形成、腹膜后或盆腔脓肿、广泛性化脓性腹膜炎、粪便性腹膜炎等。根据Hinchey clssification对急性憩室炎进行分级。

1级：小范围或限制性的结肠周或肠系膜脓肿

2级：盆腔、腹内或腹膜后脓肿形成

3级：憩室炎穿孔引起广泛性化脓性腹膜炎

4级：憩室破裂，含粪便污染物流入腹膜腔，引起广泛性粪便性腹膜炎

根据以上分类，本例患者属于1级。

治疗

对于急性憩室炎的治疗应分两阶段看待，短期内的处理包括肠道休息、止痛及抗生素应用。若患者对保守治疗无反应或积聚物较大，则考虑进行经皮穿刺引流。在急性反应期，不推荐进行外科切除术，除非有生命威胁。

从长远看，治疗方案须综合制定。对于憩室病患者，应推荐高纤维饮食（每日18-30克源自果蔬的纤维），并确保足够的液体摄入。此外，尚可以考虑粪便成型剂（如患者表现为顽固性便秘）和扑热息痛的服用。阿片类药物及非甾体类抗炎药应避免服用，以防增加憩室穿孔风险。对于反复发作急性憩室炎的患者，或已形成瘘管或狭窄的患者，可实行选择性外科手术治疗。

在明确诊断和疾病等级后，患者服用7天疗程的甲硝唑加5天疗程阿莫西林克拉维酸钾后得到了极大改善，不仅腹痛缓解，排便趋于正常，且炎症标志物也回归正常范围。住院25天后出院回家，6周后超声复查积聚物已消失。

但不幸的是，4月后患者复发，憩室炎再度来袭，大肠梗阻。腹部CT示憩室病严重，脓肿再度形成。医师对其进行了经皮引流，去除了粪便样脓。随后实施了腹部手术治疗，对积聚物进行了彻底引流，并实行Hartmann术。术后患者康复良好。