在一项先前的研究中，髁加压螺钉和髓内钉技术通过典型的穿髌腱入路来治疗复杂性胫骨平台骨折。然而，这存在一定的术中操作问题，这一手术入路可能会影响骨折的复位，从而产生亚最佳的结果。

来自希腊公立福音总医院的Christos Garnavos教授进行了一项研究，研究的目的在于介绍髌后入路，并运用髓内钉技术和髁加压螺钉来治疗复杂性胫骨平台骨折，避免了穿髌腱入路的缺陷。

复杂性的胫骨平台骨折是包括膝关节内或周围骨性和软组织的显著损伤（(AO/OTA中41C型或Schatzker分类中V 和VI型）。

钢板和外固定支架常用于治疗复杂性胫骨平台骨折。然而，因为骨折类型的多样性和差异性，以及患者的特征不同，每种治疗方法者会产生相反的结果。

在一项之前的研究中，研究人员建议性运用髓内钉和髁加压螺钉用于治疗选定的复杂性胫骨平台骨折患者。而且，这一假说己经通过生物力学研究证实：相比其他传统的技术，这种建议性技术有着更好的生物力学优势。

.本研究的目前在于介绍这项重要的修正方案：经髌后入路进入胫骨近端来进行髓内钉操作，调整因术中暴露和骨折复位产生的操作困难，从而治疗胫骨平台双髁骨折。

手术过程需要详细的术前计划，包括标准前后位和侧位片（见图1），以及膝关节CT平扫（见图2）。

图 1  一例AO/OTA分型41-C1型，Schatzker分型VI型患者的前后位和侧位片，病例3见表1

图 2  图1病例冠状位及水平位CT平扫影像

患者取仰卧位，患肢持续牵引（跟骨牵引），将支持垫放置大腿中部使得膝关节屈曲约20-30°。牵引的时间和力度应慎重选择，目的是避免胫腓神经的损伤。健肢屈曲外展，并远离患肢（见图3）。

图 3  患者进行髌后髓内钉手术的体位

股骨远端和胫骨远端之间的区域应该得到充分暴露。关节内骨折第一次牵拉患肢时要尤为注意。假如没有明显的关节内嵌插，通过大腿牵引来实施韧带整复（见图4）或是用骨盆钳（见图5）可以得到满意的复位。

图 4  图1患者在术前进行骨牵引后的前后位影像

图 5  另一例患者使用骨盆钳进行经皮复位后的临床（a）和影像（b）图片

用髁螺钉在中间方向，大约关节面下1cm处平行于关节面打入（冠状面上），在侧位上大约在中间或稍后侧的位置（矢状面上）（见图6）。

图 6  图1患者术中前后位和侧位影像，描述了正确钉位和髁螺钉的紧密度

为了固定后中位较大的骨折块，髁螺钉可从后中朝向前外侧打入。假如有需要，第二枚髁螺钉可打入用来固定关节内粉碎性骨折和关节下区域。当完成髁螺钉的固定后，可进行干骺端骨折区域的固定。在髌骨上极近端取一个2-3cm切口，将股四头肌纵形切开（见图7）。

图 7  在大腿远端中线处，用约2-3cm切口进行髌后髓内钉的插入，切口接近髌骨的上极

在最先的两个病例中，用尖复位钳经皮抬高髌骨可使髌股关节加宽，从而可顺利导入尖钻和髓内钉。在后三个病例中，我们用一个60ml的注射器对髌股关节面进行保护，效果较好。攻锥的尖端在矢状位上指向胫骨平台的前角，在冠状位上指向胫骨平台中间（见图8）。紧接着插入导针和主钉（见图9）。

图 8  -图1病例术中前后位和侧位片：利用攻锥进行钉道开口

图 9  图1病例术中前后位和侧位片：髓内钉的插入

值得注意的是所有病例都不需要扩口。在所有病例中，髓内钉挂靠在合适的长柄上，使得髓内钉可在一个较长的距离间顺利打入，所有的远近端锁钉可以free hand技术打入。最后固定的位置为：大多数锁钉位于髁螺钉下方。.所有近端锁钉必须打入，因为胫骨平台需要最大化的坚强固定（见图10）。远端打入1至2枚锁钉后完成手术。

图 10  图1病例术后前后位和侧位片

术后膝关节和胫骨用弹性绷带包扎，术后第二天鼓励膝关节无限制活动。术后第二天或第三天允许在拐杖支持下不负重行走。

表1示从2011年2月至2012年5月之间，5例男性，年龄30至58岁之间，因交通事故在I级创伤中心接受复杂性胫骨近端关节内骨折的手术治疗根据AO/OTA 分型，1例为41-C1型，4例为41-C2型，而根据Schatzker 分型，1例为V 型，4例为VI 型。

表 1  患者基础数据，骨折特征，手术数据和结果

所有骨折在12至20周内均完成临床上（活动或负重时无疼痛）及影像学上（骨折线消失或变钝）骨愈合，未发生继发性骨移位。所有患者膝关节屈曲达到至少90°范围，而且不需要进行被动活动训练，在接下来的随访中，所有患者膝关节活动度恢 复正常。根据骨折类型和影像学表现，术后6周允许患者行足趾部的部分负重，所有患者在术后4个月完全负重。

临床结果根据Lysholm和Tegner评分进行评估。所有患者评分范围在89分至95分（满分100）。在最终的随访中，所有患者恢复到伤前的生活状态，并在指导下逐渐恢复运动。

.本研究的目的在于介绍髌后入路进行髓内钉和髁加压螺钉技术来治疗复杂性胫骨平台骨折。当大腿处于悬空位置时，髌后入路可以解决术中出现的问题，例如术中暴露和骨折复位的维持。

运用髌后入路，膝关节置于一个稳定的不完全伸展位，可允许重复进行前后位及侧位的影像观察。而骨折的复位也可以用骨牵引架，通过韧带整复和稍微的手法或工具复位得以实现。此外，在骨折近端，髓内钉的插入过程也不会影响骨折的复位。另一个优势在于手术切口位于髌骨近端，可以远离胫骨近端骨折后出现的皮肤情况，如皮肤挫伤和张力性水疱（见图11）。

图 12  胫骨平台骨折使用髌后髓内钉治疗后几天的情况，展示了这项技术的微创性

总而言之，这个手术可以在创伤后不久进行，减少术前等待的时间，尤其是对老年患者有着不言而喻的优势。