患者 42 岁男性， 8 年前行结肠镜检查确诊为克罗恩病，之后口服美沙拉嗪治疗。3 年前因经济原因停止治疗及复查。近期再次出现腹痛及血便就诊。

在开始药物治疗之前，对该患者行结肠镜检查，发现末端回肠粘膜充血，近端升结肠部分粘膜充血红肿、有溃疡形成伴自发性出血，其余肠段未见异常。对两处病灶分别取活检，提示：轻度活动性回肠炎及（升结肠）纤维浓性渗出物、溃疡形成。考虑克罗恩病处于活动期，予泼尼松及美沙拉嗪口服。

1 月后患者随访时，病情明显好转，腹痛及便血消失。6 月后，再次行结肠镜检查，发现近端升结肠可见大片结节状粘膜（如图 1-2 所示），病灶长约 3 cm，末端回肠和剩余肠段未见异常。

图 1. 升结肠大片结节状粘膜

图 2. 升结肠病灶近观

针对该患者病史及结肠镜表现，考虑目前的诊断是什么？

A. 假性息肉

B. 无蒂分叶状腺瘤

C. 非息肉状结直肠肿瘤

D. 活动性克罗恩病

结合患者既往克罗恩病病史，考虑目前诊断为非息肉状结直肠肿瘤（NP-CRN）。与息肉状结直肠肿瘤相比，NP-CRN 通常不向肠腔内突起，形态扁平或轻微隆起。该病灶的如下特征均与 NP-CRN 相符：轻微隆起、血管形态模糊、不平坦红斑、不规则结节。活检结果为绒毛状轻度异型增生，证实了上述诊断。

鉴别诊断

假性息肉，常见于溃疡性结肠炎患者，表现为突出于肠腔的大小不等的团块，常散在分布，在炎症组织反复修复过程中形成。该病灶形态学及病理均不支持假性息肉的诊断。

无蒂分叶状腺瘤，通常表现为相对扁平的息肉状增生，由于通常被粘液覆盖而在结肠镜下不易被识别。典型的病变通常位于升结肠，直径通常 ≥ 1 cm。组织学上不同于腺瘤状息肉，而有恶变倾向。本病灶在某些方面和无蒂分叶状腺瘤相似，但与典型无蒂分叶状腺瘤相比，形态更不规则，而且病理诊断亦不支持。

活动性克罗恩病的结肠镜下表现为溃疡，小至鹅口疮样溃疡，大至线状/匍匐状溃疡，组织学上可见急慢性炎症。该病变不符合上述特点。

治疗

由于该病灶过大难以安全、彻底地进行内镜下切除，患者决定接受外科手术，接诊医生和患者讨论了以下三个手术方案：右半结肠切除术；全结直肠及末端回肠切除术；全结肠切除及回肠直肠吻合术。

第一种治疗方案，可以保留尚无病变的横结肠、左半结肠及直肠。但考虑到患者有患结直肠癌的风险，术后需行结肠镜检查随访。

第二种治疗方案将消除患结直肠癌的风险，术后无需进行结肠镜随访，但造瘘术将严重影响患者的生活质量。

双方商议后同意行第三种治疗方案即全结肠切除及回肠-直肠吻合术，术后只需随访直肠，将患结直肠癌的风险降到最低，且无须行造瘘术对生活质量影响较小。

最终患者在腹腔镜下行上述术式，病理提示回盲瓣回肠侧可见 0.4 cm 范围的粘膜内腺癌，盲肠可见 3.3 cm  范围轻度异型增生多发息肉状结节，切除的 13 枚淋巴结及脉管均未见转移。肿瘤分级为 TisN0M0。

病例大盘点

克罗恩结肠炎及溃疡性结肠炎患者患结直肠癌的风险高于常人。尽管研究表明此类患者发生癌变的可能性比预期值要小，但是最近的一项研究表明病程 10 年、20 年及 20 年以上的溃疡性结肠炎患者患癌的风险分别为 1%、2%、5%。

与癌变有关的因素包括：早期发病、男性、病程/累及范围/严重程度、出现假性息肉及狭窄、结直肠癌家族史、合并原发性硬化性胆管炎等。

IBD  患者发生的结肠肿瘤主要为平坦型病变或 NP-CRN，目前专家推荐此类病变可分为息肉状或非息肉状。

由于 NP-CRN 通常是不突出于肠腔的，在白光结肠镜下通常难以发现或完整切除。因此间期结直肠癌的发病率高达 50%。为了提高 NP-CRN 病灶的检出率，在随访内镜检查时需进行充分的肠道准备，可使用高分辨率结肠镜以及时发现粘膜病变。

该病例中，患者达到临床缓解后，及时随访监测结肠镜是早期发现发现 NP-CRN 的关键。同时，虽然在该病例中未体现，但一般推荐使用色素内镜进行检查。