来自伦敦帝国学院初级保健和公共卫生部门的 Y Oskrochi 和 G Easton 学者，简明扼要地阐述了医生应该如何评估病人是否具有减肥手术的资格，文章发表在 BMJ 杂志上。

本质内容

1. 如果病人 BMI＞35 伴有肥胖相关状态（2 型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停），并且非手术治疗失于控制体重，医生应该为病人安排减肥手术。

2. 当病人 BMI 低于 35，如果是亚洲裔或新出现 2 型糖尿病或两者兼得，应该考虑施行减肥手术。

会诊案例：

一名 34 岁肥胖男性 BMI 为 37.4，并且患有 2 型糖尿病和高血压，他想咨询减重相关问题。病人关心的是尽管他坚持了 6 个月初级减重药物治疗，但疗效缺乏进展。在英国国民健康保险制度（NHS）听说减重手术后，病人想知道自己是否符合减重手术的条件。

在评估时，作为医生的你需要涉及哪些方面？

1. 问诊病人至今为止接受过哪些减重方法。比如：

（1）你是如何调整自己的饮食和体育锻炼的？

（2）你试过减重或者管理方案吗？

（3）核实任何处方药物干预的下达时间。

（4）核实曾经（现今或将来）就诊于 3 级体重管理服务处，在英国这可能影响减肥手术的资格。

（5）评估是否得到了任何临床益处的体重减轻。因为指南中没有界定此方面，在这里我们建议如下：

客观改善：BMI、腰围、血压控制得到改善、血糖控制较好。

主观改善：能量水平、活动性、总体健康和幸福。

2. 评估是否具有做手术的资格（见本质内容）

3. 评估病人可能影响其手术资格的并存病，其包括：心血管病、呼吸疾病、肾或肝脏疾病。

4. 确定病人没有酗酒或赖药性：询问酒精和药物的使用、核实病历、以及如果存在担心，使用 AUDIT-C 调查表以筛查酒精滥用。

你该怎么做？

1. 描述出可获得的外科术式：

（1）有两种主要的手术类型，近乎都是微创手术（腹腔镜手术）：一种是限制摄入量（限制型），另一种是限制肠道吸收（吸收障碍型）。

 （2）常有的术式包括袖状胃减容术（限制型）、胃囊带术（限制型）和胃旁路术（限制型和吸收障碍型的联合）。

 （3）手术需要病人住院几天。

（4）每种类型的手术都有特异性并发症，外科小组将会更加详细的解释清楚，但是应该将病人指示到合适的线上资源。

2. 讨论手术可能的益处：

（1）减重：根据术式的不同，平均减重 25％（旁路 30%、带术 18%）。

（2） 告知病人减重可能是暂时的，2 年后一些体重反弹。

（3） 一些并存病可能得到改善：但这不是必然的。比如，2 型糖尿病可能较少或不在需要胰岛素，阻塞性睡眠呼吸暂停可能不需要夜间不间断的气道正压通气，血脂可能得到改善（尽管如果病人并发缺血性心肌病，可能仍然需要他汀类药物）和高血压得到更好的控制。

（4） 较低的死亡率：与非手术相比，任何原因导致的死亡率降低 29-49%。

（5） 更好的生活质量：研究表明总体生活质量得到改善，与精神状态相比，生理功能得到更多的改善。

3. 讨论短期术后危风险

（1） 围手术期死亡率低（＜0.3%）、与术式类型（旁路＞带术）和病人相关因素（并存病，年龄）相关。

（2） 根据手术类型和病人相关因素（血栓病史、阻塞性睡眠暂停、BMI 极端值、或功能状态受损）的不同，并发症率和在手术率也不同，分别是 4%-25%、22%-26%。

（3） 鼓励病人发现更多的自己以及提供信息源。

4. 讨论长期术后并发症：

（1） 成功手术和康复之后，病人可能仍然经历并发症包括营养缺乏（铁、维他命 B12、叶酸、维生素 D），这需要终身检测、当需要时及时补充。

（2） 病人将没有能力摄入如前相同数量和类型的食物。对此难以预测。病人将不得不尝试什么是最适合自己的食物，虽然他们将得到专家组的建议和支持。

（3） 对于胃囊带术，失败较常见、发生率为 30－50％；NHS 中没有提出常规修正手术。

（4） 提醒过去或现在施行胃囊带术的病人关于倾倒综合征（餐后感觉眩晕、出汗和心悸伴有因食糜快速从胃倾入十二指肠导致的膨胀、恶心和腹泻）、低血糖事件和酒精耐受力下降的风险。

（5） 减重导致能够导致多余的皮肤，NHS 没有提及对其的切除。

（6） 外科小组将与病人讨论手术类型特异性并发症。

5. 对病人强调长期随访的需要性。

随访包括 2 部分：

（1） 至少 2 年的外科小组的规律随访；

（2） 终身的普通医师的每年随访。

回顾症状和并发症、体重、营养和矿物质与维他命浓度，需要时补充治疗。

6. 如果潜在符合条件，并且病人要求手术的意志强烈，医生可为他安排手术。关于决定手术，病人负有最终的责任，但是要提醒他资格决定也取决于手术小组。在这个案例中，病人因符合所有标准故具有手术的资格。