近期发表于JACC的研究显示,超过10%的患者为预防脑血管疾病(CVD)接受“非必要”的阿司匹林治疗,因为他们的CVD风险本就低于6%。
研究人员从PINNACLE注册研究中选择了254339名门诊患者,这些患者在2008年1月至2013年6月间均服用阿司匹林,剔除为CVD二级预防服用阿司匹林及服用华法林、氯吡格雷、盐酸噻氯匹定或阿司匹林/缓释潘生丁组合的患者。
研究人员利用弗雷明汉风险计算器计算每个患者的10年CVD风险,纳入因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、总胆固醇水平、HDL水平、收缩压和是否服用高血压药物。近四分之三的患者数据不全,大多缺少胆固醇数据,只有68808名患者数据足以计算风险评分,患者分散于119个不同的临床环境。
一、11.6%的患者不需要阿司匹林治疗
研究人员将“非必要阿司匹林治疗”的10年CVD风险阈值设为6%,即风险小于6%的患者没必要服用阿司匹林,这个数值相对保守,因为部分指南认为只有风险高于10%的患者才有必要服用阿司匹林。
分析结果显示,服用阿司匹林的患者中,11.6%的患者CVD风险低于6%。这部分人群相对年轻(平均年龄49.9),且女性比例高于男性(79.7% vs 52.6%)。不过该比例在2008-2013年间已从14.5%降至9.1%。
图1. 2008-2013年间每年的阿司匹林不当使用率
据统计,全美有近36%的人口服用阿司匹林,这项研究可谓一石惊起千层浪,“我们应当更加科学地应用阿司匹林,改善患者的CV结局,并尽可能避免药物带来的伤害。”文章第一作者Ravi S Hira博士文中总结表示,我们还需要更深入的研究,探索不同临床环境中阿司匹林在低风险患者中使用不当的差异性,并评估阿司匹林在正服用他汀药物的患者中的疗效。
二、不同地区阿司匹林使用率差异很大
分析还发现,不同临床环境(按护理人员和就诊地区区分)中,阿司匹林的不当使用率波动很大,介于0%-70%之间。不同临床实践中阿司匹林不当使用率的调整后中位比率(median rate ratio,MMR)值为1.63,也就意味着如果两个“完全一样”的患者分别出现在两个不同的临床环境中,有63%的可能性其中一个患者接受没必要的阿司匹林治疗。
图2.不同临床环境中,阿司匹林不当使用率差异很大,介于0%至71.8%之间。
三、务必计算患者CVD风险
1、患者需明确阿司匹林治疗利弊
资深研究员Salim S Virani解释称,全美各种柜台都可以买到阿司匹林,所以阿司匹林的滥用不能完全怪在医生头上,毕竟有时候患者还是喜欢自作主张。医生应当做到的是:“遇到自行服用阿司匹林的患者,或者给患者开具阿司匹林之前,我们应当养成一个习惯——计算患者的10年CVD风险,并充分告知患者治疗的利弊。”
梅奥诊所的Francisco Lopez-Jimenez表示:“关键在于,服用阿司匹林的部分人群自以为是在保护自己的心脏,但事实上,他们增加了自己的出血风险,甚至于有百害而无一利。”并且,考虑到阿司匹林的广泛性,这样的人可能有数百万之多。
2、采集患者风险因素 确定恰当预防手段
Lopez表示,文章很好地强调了计算患者CVD风险的必要性,不过他也建议“利用AHA的汇总队列计算器评价CVD风险”,因为该计算方法除了纳入弗雷明汉风险标志物外,还纳入了患者的种族因素。
随刊述评中,荷兰内梅亨大学的Freek WA Verheugt认为Hira的研究“独树一帜”,因为大多数临床研究已经把阿司匹林用于CVD一级预防视为惯例了。他指出,虽然心血管医生接触的大部分都是有症状的心脏病患者,他们的需要已经超出一级预防,但也会遇到没有冠脉疾病或有冠脉事件风险的患者,他们可能是出于其他原因(非典型胸痛、心律失常或心衰)来医院就诊。因此,我们有必要采集患者的风险因素并确定恰当的预防治疗手段。”
阿司匹林相关的颅外出血风险升高“也有可能是其他预防性治疗(包括他汀)造成的,如今预防性治疗在心血管临床大有野火燎原之势,”Verheugt表示:“这项研究指明,我们应当尽可能避免阿司匹林的过度应用,尤其是在年轻人中。“