近期，Kaye 教授等在英国医学杂志（BMJ) 上发表了一篇克罗恩患者并发肛瘘的病例报道，现在报道如下。

基本资料

患者为 23 岁女性，四个月前曾有腹部绞痛、腹泻与便秘交替以及偶发直肠出血。结肠镜检后提示直肠炎，诊断为潜在炎性肠病，故而患者开始口服和外用美沙拉嗪。

在随后两个月中，患者两次因肛周脓毒血症急诊入院，并在麻醉下实施检查以及括约肌间脓肿引流。术后四天，患者感觉不适，并伴有「流感」样症状以及肛周疼痛。检查发现右侧坐骨结节区域有压痛和波动感，会阴部有明显外瘘开口。血液检查显示轻度中性粒细胞和 C 反应蛋白增高。

诊治思路

问题一：对于此种病，应该采取何种影像？

答：骨盆 MRI

对于复发性肛周败血症或者潜在的复杂肛瘘以及克罗恩病患者来说，MRI 检查一般作为首选。

肛周瘘管造影很少应用，因其不能显示病变周围结构，影响病情的评估。CT 可以准确的显示肛瘘以及相关的脓肿，但是不能很好的区分肛瘘类型。肛管内超声可以可视化肛门括约肌复杂的解剖结构，提供高分辨率的图像，但是这种技术不能够区分活动性感染和纤维化的组织。

问题二：肛瘘的分类系统是？

答：目前最广泛使用的是 Parks 分类系统，此分类系统是基于手术结果，基本是相较于内外括约肌所述。Parks 分类分为四种：括约肌间、跨括约肌（图 A）、括约肌上型和括约肌外型（图 B）。

 图A 轴向 T1 加权后增强 MRI 显示：内口位于 12 点钟方向的跨括约肌瘘（虚线箭头），此瘘横跨括约肌以及向前穿到会阴部（实线箭头）；图B MRI 图像（STIR 序列）显示右侧括约肌外型瘘从会阴部穿到直肠系膜下部（实线箭头），分开了括约肌复合体。挂线位于继发性部分愈合的瘘管的原位（未完全显示）。

由于技术的发展，MRI 在划定瘘管的解剖以及鉴定潜在无引流的败血症方面发挥着日益重要的作用。

圣詹姆斯大学医院的瘘管分类就是基于 MRI 的结果。分为五个等级：一级为简单的线性括约肌间瘘；二级括约肌间瘘伴有脓肿或者继发性瘘道；三级跨括约肌瘘；四级伴有脓肿或者继发性瘘道的跨括约肌瘘，其位置位于坐骨直肠窝；五级为高位或者中位瘘。

问题三：肛瘘患者并发脓肿最优的治疗方式是？

答：急性治疗包括手术、麻醉下检查瘘道情况、切开和引流脓肿以及在瘘管处放置挂线引流。

肛周脓肿的治疗包括早期手术引流，最好是应当由有经验的大肠癌术者进行。很少有人只单独应用抗生素治疗，同时延迟的手术干预可能会导致软组织的进一步损伤以及促进瘘管的形成。

挂线治疗可以将内部和外部开口形成连续的环，在急性期挂线治疗可以保持瘘道的通畅，起到引流的作用，减少炎症和败血症。跨括约肌瘘的后续治疗可以使用此种方法，通过定期收紧挂线以此切断瘘管促进组织纤维化和瘘管愈合。

患有肛周脓毒血症的克罗恩患者的治疗是需要多学科的配合的。如果患者的直肠炎仍在继续活动，肛周瘘道是不容易愈合的，因此通常药物治疗作为一线治疗方案。两个随机对照试验发现，英夫利昔单抗对于克罗恩疾病的肛周疾病的治疗是有效的。其他的药物，如抗生素和硫嘌呤可能是比较有用的辅助治疗措施。

患者预后

对患者实施 MRI 扫描，可见活动性直肠炎，确诊为克罗恩病，同时可见一复杂的低位括约肌瘘伴有脓肿。随后进行手术治疗，对复杂括约肌间脓肿进行了切开排脓，瘘管挂线治疗。患者术后恢复良好，正常出院。