右上腹痛和肝功升高通常考虑诊断为移位性胆总管结石。由于结石可能移行至肠腔,在具体诊疗中,手术前探查胆总管可能表现为阴性,而术前胆道探查缺失又可能造成术中额外风险。
美国胃肠道内镜学会(ASGE)及美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)针对疑似胆道结石患者发布了诊疗指南(2010年版),但未对中度危险的患者提出具体诊疗建议。 来自瑞士日内瓦大学的Pouya Iranmanesh博士等对此进行了近2年的研究,相关结果发表在2014年7月的JAMA杂志上。
该项随机对照研究共纳入患者100人,实验组直接行腹腔镜胆囊切除术,术中胆道造影,胆道造影提示有胆总管结石的患者,于术中或术后行逆行胆胰管造影(ERCP)治疗。对照组为术前内镜超声行胆总管探查,如有必要行ERCP治疗则随后手术。
图1. ERCP胆总管取石
研究结果发现,实验组住院时间更短,胆总管探查更少,同时未引起额外的并发症。
表1. 症状与胆总管结石的关联性(据指南)
极强关联 | 1. 超声提示有胆总管结石 2. 进行性胆管炎临床表现 3. 胆红素>4mg/dL |
强关联 | 1. 超声提示胆总管扩张 (胆囊解剖位时>6mm) 2. 胆红素1.8-4mg/dL |
中度关联 | 1. 除胆红素外的肝功异常 2. 年龄大于55周岁 3. 胆源性胰腺炎临床表现 |
表2. 据临床症状对胆总管结石发生危险度的分级(据指南)
高度危险 | 极强关联任1项或强关联2项 |
中度危险 | 除外高危和低危以外的 |
低度危险 | 无上述症状 |
也有新的研究提倡一站式治疗,即在术中行胆总管探查。其最大优点便在于减少住院天数,减少麻醉操作,虽然未进行深入的成本分析,但对于中度危险疑似胆总管结石患者,优先选择手术获益更多。