随着胸腔镜手术设备和技术的改进，食管中下段肿瘤采用 MIE Ivor Lewis 手术越来越普遍。迄今为止报道的食管吻合方式很多，每种技术都有各自的优缺点，但没有广为接受的标准吻合方法。

鉴于此，近日来自中国辽宁省肿瘤医院的刘永煜教授等人报道了一种新型 T 形胸内吻合技术以克服这种限制，并保护胃管的完整性。文章发表在近期的 ATS 杂志上。

手术方法

全麻下行腹腔镜胃分离和淋巴结清扫术。使用 Echelon Flex 60 Flex 直线切割缝合器建立距贲门远端 3 cm 的管状胃，保留「胃囊」桥接胃和食道（图 1），完成腹部食管切除。

图 1. 建立距贲门远端 3 cm 的管状胃，保留「胃囊」桥接胃和食道。

患者取左侧卧位，做 4 个切口行胸腔镜食管癌切除术。于右侧腋中线第六肋间放置镜子，右侧腋前线第四肋间作为操作孔，辅助操作孔位于右侧腋后线第七肋间和前肩胛线第五肋间（图 2）。

图 2.  左侧卧位行胸腔镜食管癌切除术的 4 个切口：1 为操作孔，2 为进镜孔，3、4 为辅助操作孔。

暴露后纵隔胸膜，横断奇静脉，清扫纵隔淋巴结，并分离胸段食管，胃拉入胸腔。距肿瘤近端 5 cm 处横断食管，结扎食管残端与肿瘤。胃袋上行大约 1 cm 做一纵向切口（图 3），切口对准食管残端，通过缝线固定（图 4）。

图 3. 胃袋上行大约 1 cm 的纵向切口。

图 4. 切口对准食管残端，通过缝线固定。

将 Echelon Flex 60 Flex 直线切割缝合器通过第一辅助孔操作插入食管残端和胃袋切口，缝合器朝胸顶击发吻合上下壁（图 5）。

图 5.  缝合器通过第一辅助孔操作插入食管残端和胃袋切口，缝合器朝胸顶击发吻合上下壁。

通过相同的辅助切口再次放置缝合器并击发，纵向闭合开口（图 6），并除去多余的食管残端和胃袋（图 7）。完成 T 形侧-侧吻合，取出标本。最后胃镜下检查吻合的完整性（图 8）。

图 6. 再次放置缝合器并击发，纵向闭合开口。

图 7. 除去多余的食管残端和胃袋。完成 T 形侧-侧吻合，取出标本。

图 8. 胃镜下检查吻合的完整性。

两大优势

刘永煜教授认为相比其他线性吻合方式该技术存在有两大优势。

1.  管状胃的近端保留胃袋

常规管状胃制作使用直线切割缝合的方式横断胃，建立近端密闭的管状胃。传统管状胃在近端停留缝线牵引和管状胃行切口用于吻合时常易发生机械损伤，进而潜在损伤管状胃灌注和吻合口的安全性。

胃袋使这种风险最小化，因为管状胃通过胃袋拉入胸腔。胃袋可保护管状胃吻合的完整性，因为胃袋切口用于吻合器击发，最终予以切除。

2. 操作方便

虽然，直线切割缝合器在开放的艾弗·刘易斯或颈部食管胃吻合术中使用方便，但是胸内直线吻合操作由于角度和操作空间而受限。T 形吻合术克服了这些困难，直线切割缝合器通过腋后线第七肋间隙的辅助操作孔进行操作。两次直线切割缝合器沿纵轴击发，相比沿胸腔横轴手术可提供更多操作空间。

作者的研究中心报道了 8 例患者，吻合时间 8-12 mins，术后随访 15 天-6 月，无吻合口出血、瘘或狭窄。初步临床经验表明，新型胸内 T 形胃食管吻合术高效、可靠，易于学习和术中操作，可作为胸腹腔镜 Ivor Lewis 手术的替代吻合方法。