近日哈佛大学医学院儿科肾脏学的 Ingelfinger 教授在 NEJM 发布了一例糖尿病患者体液电解质紊乱的病例讨论，该病例旨在探讨糖尿病酮症酸中毒患者应该如何静脉补液以纠正电解质及酸碱失衡。

病例介绍

患者，男性， 28 岁，I 型糖尿病病史 10 年，流感样症状后出现糖尿病酮症酸中毒。患者自述口渴严重，家属述患者近期尿频。

血生化结果显示：血钠 144 mmol/L、血钾 5.7 mmol/L、血氯 98 mmol/L、血碳酸氢钠 13 mmol/L、血肌酐 1.5 mg/dl ( 133 μmol/L )、血尿素氮 30 mg/dl ( 11 mmol/L )、血糖 702 mg/dl ( 39 mmol/L )、静脉血 PH = 7.2。

尿检结果显示，尿比重 1.025、PH = 5，红细胞、蛋白、白细胞、亚硝酸盐均为阴性，尿酮体 +++，尿糖高。

体格检查显示，血压 108/60 mm Hg，脉搏 100 次/分钟，呼吸深大，30 次/分钟。身高 168 cm，体重 68 kg，较 1 月前减轻 4 kg。

病例讨论及治疗建议

该患者有典型的烦渴、多尿、体重减少的表现，患者的生化检查结果显示高血糖 ( 39 mmol/L )，酮体生成（尿酮体 +++），酸中毒（PH = 7.2），符合糖尿病酮症酸中毒的诊断，且合并高糖高渗状态。糖尿病酮症酸中毒最常见的诱因为感染，该患者于流感样症状后出现不适，考虑为上呼吸道感染诱发。

1. 治疗初期建议使用生理盐水，患者合并高渗状态，等渗的生理盐水相对于患者血浆渗透压为低渗。

2. 钾离子是细胞内主要的阳离子，细胞内脱水和酸中毒时钾向细胞外转移，虽然总体钾水平降低，但患者血钾可以表现为升高、正常或降低，随着酸中毒的纠正，细胞重新吸收钾，可引起低血钾，甚至诱发心律失常，因此应该在治疗过程中应监测血钾水平。

3. 大多数患者在补液的同时即应开始胰岛素治疗，监测血糖水平并调整胰岛素用量。

4. 使用胰岛素治疗多数情况下可以纠正酸碱平衡，且补碱治疗可能引起碱中毒等不良反应，当患者 PH > 7.0 时需慎重考虑补碱治疗。

糖尿病酮症酸中毒的治疗原则是祛除诱因，液体复苏，纠正电解质和酸碱失衡，控制血糖，其成功治疗需要对患者的临床症状和生化指标进行动态检测。