2014年5月的JAMA上发表了一篇由加利福尼亚大学妇产和生殖医学科Smith-McCune博士撰写的文章，探讨了宫颈癌筛查究竟是选择单一的巴氏涂片还是联合HPV检测。

巴氏涂片筛查宫颈癌已在降低该病发生率和死亡率方面获得了巨大成功。有研究发现，人乳头瘤病毒（HPV）在宫颈癌的发生机制中具有重要作用，遂开发了分子方法用以检测是否存在宫颈癌相关的HPV型。2012年，在更新的宫颈癌筛查指南中纳入了HPV检测。

根据这些指南，21-29岁的女性应每3年进行一次巴氏涂片筛查；由于该年龄段的女性中HPV的感染率较高，因此不建议进行HPV检测。既往曾接受过充分筛查且宫颈癌风险较低的65岁以上女性不再需要接受筛查。30-65岁的女性有两种筛查方式。

美国预防服务工作组（USPSTF）建议该年龄段的女性每3年进行一次巴氏涂片检查或每5年进行一次巴氏涂片+HPV检测的联合筛查。美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会及美国临床病理学会（ACS/ASCCP/ASCP）做出了相同的推荐，只是他们将每5年一次的巴氏涂片+HPV检测作为“首选”，而将每3年一次的单一巴氏涂片筛查作为“可选”。

更新的指南留给了内科医生和其他临床医生一个问题：巴氏涂片+HPV检测的联合筛查真的优于单一的巴氏涂片筛查（ACS/ASCCP/ASCP的推荐）吗？或者两种筛查方法是相当的（USPSTF的推荐）吗？现有的知识表明，临床医生不应不假思索地将联合检测作为首选的宫颈癌筛查方法，而应在选择筛查方法时考虑患者个人的意愿和价值观。

联合检测的明确益处是其阴性预测价值：如果两种检测结果均阴性，则表明癌前期病变或癌症的风险较低，可以将筛查间期安全地延长至5年。

然而，HPV感染在有性活动的女性中很常见，大多数HPV感染可以自发性清除，且不会导致癌前病变。因此，HPV检测本身的特异度低，使得阴道镜检查的几率增加，并可造成HPV检测阳性妇女的焦虑和过度治疗。

近期一项研究发现，与单一的巴氏涂片检查相比，HPV检测有助于进一步降低女性发生侵袭性宫颈癌的风险。然而，在严密筛查的人群中，宫颈癌很少见。HPV的检测需要额外的资源，进一步降低宫颈癌发生率所产生的经济和社会影响也尚未被很好地研究过。

巴氏涂片筛查可产生不确定性结果，即轻度宫颈异常（如不典型增生和低度异常）该如何处理，而联合检测可产生一种新的不确定性结果，即巴氏涂片正常但HPV检测阳性。在接受联合筛查的女性中，该结果的发生率为3%-8%，在美国30-34岁的女性中高达11%。

ACS/ASCCP/ASCP指南承认，对于巴氏涂片正常而HPV检测阳性的妇女，最佳的处理方法有待进一步研究。有人提出了一种策略，即1年内重复联合检测，以便为HPV感染自行清除留出时间，但这可能造成等待期间的焦虑和怀疑。另一种策略是检测具有导致肿瘤最高风险的2种HPV亚型（HPV-16和HPV-18），如任一亚型阳性，则进行阴道镜检查。

但对于HPV-16或HPV-18检测持续阳性而阴道镜检查阴性的女性，最佳的处理方法仍未确定。部分女性可能需要接受不必要的阴道镜检查、活检和治疗。因此，选择接受联合筛查的妇女应认识到该方法可导致对宫颈异常的监测频率增加，并引起焦虑、怀疑和费用增加。

既然联合检测需要考虑的因素复杂，为什么ACS/ASCCP/ASCP建议该方法作为优于巴氏涂片单一筛查的首选筛查策略呢？

指南提供的在线资料（CAAC_21139_sm_SuppInfo.pdf）显示，该推荐的等级较弱，意味着“风险和获益之间的平衡存在很多不确定性，需要开展进一步的研究增加结果的可信度，或者风险和获益之间紧密平衡，最终的决定取决于个人的偏好和价值观。”

因此，指南没有说明首选联合检测的推荐等级较弱很令人费解。如果临床医生不知道有这些说明，那么“首选”这个词将导致那些建议患者采用巴氏涂片单一筛查的医生会担心他们提供给患者的并非最佳方案。

指南委员会的利益冲突也是需要重点考虑的问题。在ACS/ASCCP/ASCP中，约25%的委员会成员报告与制造HPV检测试剂盒的公司存在经济关系，包括提供研究支持和资金、从事顾问和/或咨询工作以及获得讲者酬劳。

为了减少利益冲突的潜在影响，指导委员会和写作小组的成员以及工作组和数据组的联合主席不应与上市或销售宫颈癌筛查试剂盒或筛查中使用设备的公司有任何经济联系。

相比而言，USPSTF的成员为循证预防医学领域的专家，并且与宫颈癌筛查相关企业无经济关系。USPSTF的推荐主要基于对证据的系统回顾（由联邦政府资助）和工作组授权的决策分析。委员会组成和工作流程的差异可能有助于解释为什么ACS/ASCCP/ASCP建议联合检测为首选而USPSTF并没有做此推荐。

临床医生也有权选择哪一种方法为宫颈癌筛查的首选，是巴氏涂片单一检查还是巴氏涂片联合HPV检测。近期有关筛查结果异常的处理指南十分复杂。需要大量时间来讨论筛查方法的选择，为患者的异常结果提供咨询，并且用新的法则确定合适的处理方法。

妇女还可能对筛查间期很敏感。USPSTF的推荐强调了患者偏好的重要性，称联合检测是“希望延长筛查间期的妇女”的一种选择。如果采取联合检测，但由于患者或临床医生对5年筛查计划的担忧而未延长筛查间期，则患者可能接受过度筛查，并且因此而受到伤害。

为了评估妇女偏好和价值观在筛查决策中的作用，假设了2名患者。

患者A是一名56岁的妇女，每年接受巴氏涂片筛查已30年。从未获得过异常结果。向该患者解释，新的推荐建议每3年进行一次巴氏涂片检查或每5年进行一次联合检测。患者宁可继续接受每年筛查，但在向其解释延长筛查间期很安全且过度筛查有潜在危害如不必要的阴道镜检查和活检后，她选择了间期较短的筛查方法（巴氏涂片）。

患者B是一名33岁的妇女，每1-2年接受一次巴氏涂片检查。该妇女24岁时，出现一次巴氏涂片检查结果轻度异常，进而接受了阴道镜检查和活检，但并不需要治疗，从那以后，检查结果一直正常。

虽然最初她认为每5年一次的联合筛查可以令她的生活很轻松，但她得到的解释是，在她这个年龄有部分人检测出无症状性HPV感染的风险为11%，可能需要每年接受联合检测，也可能需要行阴道镜检查。她回忆起阴道镜检查的痛苦经历，不愿选择可能增加其接受该操作几率的筛查方法。她选择了每3年一次的巴氏涂片筛查。

宫颈癌筛查曾经是一种很简便的过程，但现在变得越来越复杂。由于缺乏更多有关巴氏涂片和联合检测在各种临床情况下优缺点的数据，临床医生应帮助患者在考虑价值观和偏好后做出宫颈癌筛查的个体化决定。在一套筛查指南中将联合检测确定为首选方法可能有些草率。