2013年10月Amy Reed教授因子宫良性平滑肌瘤在波士顿布里格姆与妇女医院应用分碎术行子宫切除，但是一个星期后作为波士顿贝斯以色列女执事医院麻醉师的Amy Reed教授接到电话证实她实际上得的是恶性的子宫平滑肌肉瘤，而恰恰是这种手术方式使其升为癌症四期。因此Reed医生和她的丈夫即现任哈佛大学医学院手术讲师及布里格姆与妇女医院心胸外科医生Hooman Noorchashm教授开始致力于取缔各种形式的分碎术，而目前他们的请愿书已经收到超过9000个签名。

现在Noorchashm医生就关于分碎术替代治疗的思考对话Medscape，以下为Medscape对哈佛大学Hooman Noorchashm教授的采访报道

Medscape：为什么您决定发起这次行动？

Noorchashm医生：在我太太做手术前，她曾做过包括MRI等非常仔细的检查。而且她做了两次B超和一次子宫内膜活检，并得到了布里格姆与妇女医院一位非常有威望的妇科肿瘤学家同时也是放射学家的确诊。然后她做了2个小时的腹腔镜下子宫切除术于当天出院。两天后我太太开始可以下地行走。一切事情正如大家所想都是按计划进行。但在一个星期后她被告知她得的是极具侵袭性的子宫平滑肌肉瘤，而且正是分碎术使肿瘤在腹腔和盆腔中扩散。

这项技术导致肿瘤扩散的潜在性并不在知情同意过程之列。而且我们认为整个妇科领域并没有一个好办法去确诊这些患有所谓子宫肉瘤的妇女。这一点从我太太身上得以验证。同时我们发现分碎术在美国是一种常规治疗，它每年运用在超过10万甚至更广泛的妇女身上。因此，这让我们更加确定我们必须尽我们所能去阻止它。

起初，我们并没得到ACOG和布里格姆与妇女医院的合作。但我太太和我都认为现在医生和病人一样我们都有义务去阻止更多的家庭去遭受着这无谓的伤害。

Medscape：您太太现在怎么样了？

Noorchashm医生：她现在在华盛顿接受 Paul Sugarbaker医生一种用于减瘤以及腹腔内热灌注的化疗。虽然这并不是子宫平滑肌肉瘤的常规疗法，但我们都有信心这种化疗确实能做到大量减瘤以及局部治疗子宫肉瘤。我太太到目前为止已经接受了6个疗程吉西他滨和多西他赛的治疗，并且收到很好的疗效。事实上，她希望能尽快回去工作。

虽然对于已经有转移的子宫肉瘤患者来说单独化疗收效甚微。但我们希望以我们为前车之鉴，为常规治疗打开另一扇门。

Medscape：您希望您的这次行动最终能达到怎样的目的？

Noorchashm医生：我们想达成三件事。首先废除分碎术，其次纠正妇产科医生接受的外科培训，最后重新确立基本的道德标准。尤其，第一件事中最首要的就是妇科领域必须停止在妇女有恶性倾向的组织中行分碎术，因为这是极其危险而错误的。并且这是缺乏职业道德的，它可导致350位妇女中有一位死亡，而这一数据是由FDA统计出来的。

Medscape：您是同时针对于能量分碎术和人工分碎术吗？

Noorchashm医生：我觉得不管这个分碎术是用手术刀，电刀，能量分碎器还是“刀和叉”，只要是在任何一个有恶性倾向的组织中运用就是危险的，因为这会导致肿瘤的扩散，而不论它的发生率是1/350还是1/1000。

Medscape：为什么您想要改变妇科医生的培训方式？

Noorchashm医生：妇科医生在ACGME培训系统中并未接受普外科手术培训。他们是独立于其他外科进行培训的。因此我想这是他们为什么认为分碎术是常规治疗的根本原因，因为在其他领域的手术这并不是常规的。所以目前这个解决办法是为了妇科医生能再次接受些普外科医生处理肿瘤的基本观念。一个很好的例子就是，我们在处理乳腺肿瘤或是肺部肿瘤的时候，我们知道如果存在恶性肿瘤的话是不能在体内破坏它的，因为这样会导致肿瘤的扩散。

Medscape：您能解释下为什么这次行动还涉及到道德问题？

Noorchashm医生：现在妇科之所以能逃避我们的指责是因为对于大部分人的利益而言，少数妇女的死亡是可以接受的。因此以这种道德标准来要求医生是非常无力的。

目前这种治疗现状已经对许多家庭和妇女造成伤害近20余年。首先，妇科医生并不知道患者处于风险之中，或是他们认为这种风险只是1/10000至1/20000。没有人会去正视这种风险事实上比之前所认识的高出20倍，他们只是选择逃避。这或许是因为整个妇科领域只是专注于培训，基础设施和收益。

Medscape：以您之见，患者能普遍的意识到分碎术可能导致癌症升期吗？

Noorchashm医生：直到2013年12月份，即是Jennifer Levitz 撰写的第一篇《华尔街日报》文章发表的时候，大多数妇科医生仍认为分碎术只是手术过程中的一个小的技术环节。

那么如何使分碎术在知情同意过程中变得安全或是合乎道德的？答案是不可能的。因为如果一位患有子宫肉瘤的患者在术前不能明确诊断的话，那么关于分碎术风险的知情同意部分就显得毫无意义。而这也为医生和医院逃避责任提供了依据，甚至是在法庭上也不利于辩护。总的来说，这所有的一切都不应该作为我们行医的方式。

Medscape：妇科医生认为对于未知的肿瘤开腹做手术的风险大于分碎术，对此您是怎么看的？

Noorchashm医生：对于这个观点，ACOG声称开腹要比腹腔镜高出3倍的死亡率。但他们是通过歪曲Wiser和他同事所做的研究数据来支持这一说法的。如果你看到文章中有关死亡率的表格二，你就会发现其中调整优势比为0.69以及95%的置信区间横跨1 (0.39-1.2)。这说明了两者在死亡率上并没有明显的统计学差异。而且这项研究只是包括了住院死亡率，由分碎术导致的远期死亡并未包含其中。更值得一提的是，在这篇文章中光看相对优势是不够的。而ACOG的叙述容易令人误解，因为文章中并没有关于绝对死亡率的探讨。

文章中关于住院死亡率的原始数据说明开腹做子宫切除的389189位妇女中有123位死亡即是1/3200的妇女住院时死亡，而微创子宫切除的76609位妇女中有9位死亡即是大约1/8500的妇女住院时死亡。但这些数据并不是风险校正后的数据。而且接受微创手术的妇女都更为年轻，更少有合并症。也就是说实际上肿瘤升期造成的损害远比这常见。

而且，如果要做比较也不应该比较开腹和腹腔镜下子宫切除，而应该将做分碎术和不做分碎术拿来比较。而这方面的数据非常明确，选择开腹子宫切除术的死亡率和发病率风险远不及1/350的肿瘤分碎术率以及与此相关的死亡率风险。

Medscape：什么样的分碎术替代治疗是妇科有关部门应该考虑的呢？

Noorchashm医生：腹腔镜手术和机器人辅助子宫切除术是不需要分碎术的。这也是微创普外和胸外科医生能够帮助妇科医生的地方。而且这两种方法可以在切除子宫后，将其放入密封的袋子内通过阴道或是腹部微创切口从体内完整取出，这也就没必要把个绞肉机放到体内然后取出一堆东西。

Medscape：接受开腹手术的妇女和接受分碎术手术的妇女预后会有什么不同吗？

Noorchashm医生：对于小范围且早期的肉瘤一般采用整块切除的手术治疗。这是普外和胸外手术的基本原则。而分碎术违背了这一原则，它会将早期或是I期的肉瘤转变为IV期的肉瘤。但妇科医生并没有意识到他们在普外手术的局限性。

I期肉瘤的预后与区域扩散的IV期肉瘤的预后明显不同。依据SEER提供的数据，I期肉瘤的五年生存率是60%-90%，而IV期肉瘤的五年生存率是15%。任何一个称职的肿瘤学家碰到这些分碎术后的病人都会告诉你分碎一个子宫肉瘤是多么危险的事情，它会夺取人们的生命，它会通过伤口和器官扩散。

Medscape：如果一位患有子宫良性肌瘤的妇女希望保留生育功能而不想切除子宫时该怎么办？是否有可能在确定有恶变风险时仅仅切除掉病灶？

Noorchashm医生：想要做保留子宫手术的妇女必须进行详细的术前检查，术中活检和影像学检查。我们常规的在影像学引导下进行活检。我认为我们的放射科同事有能力在CT引导下取出活检组织，而且他们能在非常困难的解剖区域进行活检，这些活检的子宫平滑肌瘤是相对较大足以被放射学家们辨认的。并且，我想任何一位放射学家都会告诉你在CT引导下的活检是非常可靠的。

当然，外科医生负责术中的活检。若是由病理确诊活检组织中没有癌细胞，那么他们才会采用子宫肌瘤剔除术。而在这一过程中是不需要用分碎术的，完整的良性肌瘤会被放入一个袋子中并从切口取出。

但在妇科从没活检过子宫良性肌瘤。这是为什么？我们会活检乳腺肿块，普外科医生会让病人在CT引导下活检，胸外科医生也是如此。但为什么妇科医生不这么做？这可能是因为他们的实践培训独立于其他的外科医生。

Medscape：日前，ACOG，AAGL以及ESGE颁布了分碎术指南，您是怎么看这些指南的？

Noorchashm医生：我认为他们是代表着整个行业对其过失的逃避。事实上他们基本上都承认患有症状性子宫肌瘤的妇女恶变风险较以前所认识的高出许多。FDA目前发布的数据是1/350,他们大多认为是1/500。而以前的数据是1/10000至1/20000。

而且，他们看上去也承认隐蔽的肉瘤是很难确诊的。但不可思议的是在承认分碎术可能导致肿瘤扩散的情况下，他们仍然支持使用分碎术。

Medscape：今年四月份FDA提出腹腔镜下的能量分碎器不能在大多数患有子宫良性肌瘤妇女的子宫切除术或是肌瘤剔除术中使用。您认为这是不是朝好的方向迈出的一步？

Noorchashm医生：是的，这是非常罕见的。FDA不会随便提出这样的观点。这一定是有一部分公共卫生专家已经意识到了它的严重危害。他们提出了1/350的死亡率风险。但老实说令我吃惊的是，他们至今还没让这些设备从市场上下架，而我希望他们能尽快采取行动。否则他们不得不面对因采用FDA批准的分碎器而诊断为IV期癌症的患者和家属。

Medscape：接下来您有什么样的计划吗？

Noorchashm医生：我太太和我会继续为保护妇女免于这项技术的损害而努力。我们计划向美国国会证明同意分碎器使用的这一法律条例是不健全而且需要修改的。虽然这是一个很复杂的问题，但我想如果妇科领域仍然不积极自我改善和解决已存在的风险，那么法律是会站在广大民众这边的。

Medscape：您是否统计过到目前为止有多少患有恶性肿瘤的妇女采用过分碎术？

Noorchashm医生：我和我太太接触并确认的有120位妇女。但让我们计算一下。根据ACOG和其他领域的领导者所述，每年有大约55000-80000例的子宫切除采用了分碎术。但这并不是全部，而且排除了采用分碎术的子宫肌瘤剔除。按照FDA提出的症状性子宫肌瘤的恶变率是1/350。让我们姑且将它看作1/400，那么80000除以400也就是200位妇女。这相当于每年有两架装满妇女的喷气式飞机坠毁，原因却是一个可避免的失误。而人们若是意识到这本是一个可以避免的失误，他们一定会很生气的要求杜绝这样的事情发生。这虽然只是个计算，但这些妇女却是真实存在的。

在回复Medscape的电子邮件中，ACOG提到基于现有的数据进行计算是存在争议的。邮件中还提到，ACOG的特别报道及任何出版物中都没有关于分碎术具体数量的描述，而且他们能肯定的是目前并没有明确有效的数据让ACOG去支持FDA呼吁未来建立注册信息。