老年多器官功能障碍综合征( MODSE)是指老年人(>65岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由于某种诱因激发，在短时间内出现2个或者2个以上器官序贯或同时出现功能不全或衰竭的临床综合征，它是老年危重病患者死亡的重要原因。中医目前尚无与其对应的名称与证型，中医认为MODSE属“脏竭证”“诸藏衰”等虚劳性疾病。
早在1977年，Eiseman等便提出了多器官功能衰竭(MOF)的概念。王士雯院士于20世纪80年代末，在国际上首先提出了老年多器官功能衰竭( MOFE)的概念。
1991年，在芝加哥集会上，美国胸科医师协会，危重病医学会(ACCPISCCM)共同倡议将MOF更名为多器官功能障碍综合征(MODS)，该会议的目的是纠正既往过分强调全身炎症反应综合征(SIRS)发展的全过程，而应更加注重器官衰竭前的早期预防和治疗，以便更准确地反映该综合征的渐进性等特点。
1995年庐山会议上我国专家学者正式接纳这一提议。王士雯院士等通过进一步探索研究，将“老年多器官功能衰竭”( MOFE)更名为“老年多器官功能不全综合征”(MODSE)，并将MODSE分为器官功能衰竭前期和器官功能衰竭期。钱小顺等对1 605例MOFE患者进行回顾性调查，病死率为67.0%。
王今达教授提出了“菌毒炎并治”治疗MODS，并研制了血必净注射液。随着人们逐步进入老龄化社会，如何降低MODSE的发病率和病死率是提高老年人健康水平的关键。
此共识集国内数十位中西医急危重症专家，在中国危重病急救医学会议（2003年）通过的MODSE诊断标准的基础上，提出了中西医优势互补的老年多器官功能障碍综合征中西医结合治疗专家共识（草案），旨在对MODSE进行更规范化的中西医结合诊断和治疗，阻断MODSE的进一步发展，最终降低MODSE的病死率。
1 MODSE的诊断标准
1.1 MODSE的定义：MODSE是指老年人（>65岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由于某种诱因激发，在短时间内出现2个或者2个以上器官序贯或同时出现功能不全或衰竭的临床综合征。
1.2 MODSE的诊断标准见表1。
2中西医对MODSE发病机制的认识
2.1正气不足与淤血阻络是MODSE发病的内因：老年患者天癸已竭，肾气亏虚，脾胃功能低下，机体正气亏虚，气虚无力行血，血行不畅而致血瘀，淤血阻络。正气亏虚易为邪犯，瘀血存内，新血不生，最终致各器官功能低下，甚至阴阳失衡而发为“诸藏衰”。西医认为MODSE患者脏腑功能减低，免疫功能低下。
患者糖、脂代谢紊乱，全身血管硬化，如冠状动脉（冠脉）硬化致心肌缺血，久之心功能不全；脑血管硬化致脑萎缩、脑梗死；肾动脉硬化，肾血流减慢致慢性肾功能不全；肠系膜动脉硬化及斑块导致肠道系统缺血性改变，并发肠道吸收功能障碍甚至肠梗阻等。
各器官功能低下、全身血管硬化为MODSE的基础。老年人内分泌功能严重紊乱，甲状腺功能减弱，肾上腺皮质功能下降，下丘脑一腺垂体一性腺系统活动减弱（甚至出现空蝶鞍综合征），胰岛素敏感性明显降低，糖耐量减低。机体免疫功能下降，性激素分泌减少，性功能失调，为病菌侵袭创造条件。综上，正气不足、免疫功能低下、淤血阻络为MODSE的发病内因。
2.2毒邪侵袭是诱发MODSE的外因：MODSE患者平素即有2个以上器官序贯或同时出现功能不全，病久生瘀，导致气血敷布和脏腑功能失常或障碍，全身血管硬化，免疫功能低下，正气不足，外邪侵袭或内生毒邪导致淤毒、痰饮、水液滋生，甚至发生SIRS，毛细血管内微栓形成，微循环障碍，组织灌注减低，全身器官缺血缺氧，最终诱发弥散性血管内凝血(DIC)。毒邪浸淫血脉，流连脏腑，终致脏腑衰败，所以毒邪侵袭是MODSE发病的主要诱因。
3 MODSE的中医辨证论治
MODSE，“虚”为发病基础，“毒”是重要发病因素，“痰、瘀”为重要的病理产物和致病因素。MODSE的发生是“痰”“毒”“瘀”“虚”4种致病因素交互错杂，共同导致的。根据王今达教授“三证三法”，MODSE辨证分型为：虚证（阳气亏虚证、阴阳两虚证）、热证（热毒炽盛证、湿热蕴结证、腑实不通证）、瘀证（气滞血瘀证、痰湿阻滞证）三大类，具体证型如下。
3.1虚证
3.1.1 阳气亏虚证
3.1.1.1证候：畏寒，肢冷，喘息动则为甚，喘息无力，腰酸腿软喜按，水肿，腰以下肿甚，五更泄泻，唇淡，面白，小便清长，舌暗淡，苔白滑，爪甲紫暗，脉弱。
3.1.1.2治法：温补阳气。
3.1.1.3方药：真武汤加减（附子、茯苓、干姜、白芍、白术）。
3.1.2阴阳两虚证
3.1.2.1证候：面色晦暗，咳嗽无力，心悸隐痛，自汗，口渴不欲饮，小便频数清长，腹胀喜按喜温，便溏泻势急迫，舌暗，脉弱；或盗汗，口渴喜冷饮，便秘，大便干硬或如羊屎，少苔或无苔，脉微欲绝或脉缓。
3.1.2.2治法：滋阴助阳。
3.1.2.3方药：十全大补汤加减（人参、黄芪、麦冬、甘草、熟地黄、当归、白芍、川芎）。
3.2热证
3.2.1热毒炽盛证
3.2.1.1证候：高热，神昏，面赤，口渴多饮，口苦，咳声重浊，痰少，小便黄少，咽喉肿痛，牙龈肿痛，目赤肿痛，口舌糜烂，舌红，脉数。
3.2.1.2治法：清热解毒，消肿止痛，开窍醒神。
3.2.1.3方药：安宫牛黄丸加减（牛黄、犀角、麝香、石膏、黄连、黄芩、栀子、雄黄、郁金、冰片）。
3.2.2湿热蕴结证
3.2.2.1证候：身热不扬，喘逆剧甚，张口抬肩，黄痰，痰黏稠，口渴不欲多饮，身重而痛，腹满食少，小便灼热刺痛，腹痛肠鸣漉漉，大便泄泻，矢气甚臭，舌红苔黄腻，脉滑数。
3.2.2.2治法：清热化湿，益气健脾。
3.2.2.3方药：茵陈蒿汤加减（茵陈蒿、青蒿、厚朴、枳壳、黄柏、郁金、大腹皮、茯苓、白术等；热势甚则加桅子，大黄）。
3.2.3腑实不通证
3.2.3.1证候：喘促，喘息不能平卧，气粗息涌，腹胀重坠，便秘，大便稍干硬，排便轻度困难便后不尽感，或排便困难排便肛门有梗阻感／阻塞感，肛门灼热，尿频尿急，脉迟。
3.2.3.2治法：通腑泄热。
3.2.3.3方药：凉膈散加减（大黄、芒硝、栀子、枳壳、薄荷、桔梗）。
3.3瘀证
3.3.1气滞血瘀证
3.3.1.1证候：怔忡，心痛彻胸背，胁胀，走窜不定，善太息，嗳气频作，吞咽困难并呈持续性胸骨后疼痛，胃脘胀满拒按，腹胀肠鸣矢气，唇甲青紫，口干不欲饮，舌黯苔白，或有瘀斑，脉弦涩。
3.3.1.2治法：疏肝理气，活血化瘀。
3.3.1.3方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、牛膝、赤芍、桔梗、枳壳）。
3.3.2痰湿阻滞证
3.3.2.1证候：咳嗽痰多黏稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有声，甚至倚息不能平卧，胸脘胀满，恶心呕吐，纳呆，腹痛腹胀据按，舌淡胖大舌有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑或沉滑。
3.3.2.2治法：健脾祛湿，理气化痰。
3.3.2.3方药：温胆汤加减（陈皮、半夏、枳实、白术等）。
4中西医结合防治策略
中西医结合治疗MODSE能显著降低病死率，而截断老年多器官功能衰竭前期向老年多器官功能衰竭期方向发展是降低病死率、防治MODSE的首要策略。
4.1健脾温肾，益气活血：对于虚劳性疾病，中医多以健脾温肾、益气活血整体调节为主，充分发挥中医药整体调节、“治未病”的优势，对防治MODSE的发生发展，恢复MODSE患者多器官功能，起到单纯西医治疗无法取得的疗效。中医学治疗老年病“防传为先、兼补为归”的思想使得中医药防治MODSE成为一个重要发展方向。
4.2截断SIRS发生：MODSE发生的病机认为是SIRS，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染-内毒素攻击-炎性细胞激活-炎症介质大量释放-全身炎症反应-毛细血管微栓形成-微循环障碍）。所以对于MODSE预防有四：①抗感染等；②拮抗内毒素、炎症介质；③防治毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。
4.2.1抗感染：感染往往是MODSE发生的直接诱因，故应严格控制感染。及时进行痰和其他排泄物的病原学检查，尽早明确致病菌，选择针对性强且对肝、肾毒性低的抗菌药物。要注意长期应用广谱抗菌药物而发生菌群紊乱的患者。对于经积极抗感染治疗而高热不退及血流动力学长时间不稳定时，则应考虑是否有真菌感染的存在，必要时加用抗真菌药物。
对肾有毒性的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基苷类等，宜避免使用。主要经肝脏清除的氯霉素、磺胺类、四环素类应避免使用。经肝肾双途径排泄的哌拉西林、头孢曲松，需减量应用。
4.2.2拮抗内毒素、炎症介质：机体受到各种感染性刺激后，可迅速激活炎性细胞释放大量的炎症介质，与此同时，代偿性抗炎反应也被激活，若二者处于平衡状态，则机体无明显异常；若二者失衡，则对机体造成危害，过度激活的炎症反应可以损伤自身组织器官，最终发生MODSE。
促炎介质包括白细胞介素-1(IL-1)、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及晚期炎症介质高迁移率族蛋白B1(HMGB1)等；抗炎介质包括lL-4、IL-10、转化生长因子-β(TGF-β)和IL-β等。TNF-α和IL-1为早期促炎因子，其中TNF-α在MODSE中处于核心地位，是导致炎症介质发生级联反应的始动因子。
抑制或阻断内毒素、炎症介质的产生和释放是治疗MODSE的关键。王今达教授研制的血必净注射液具有拮抗多种炎症介质和内毒素的作用，能拮抗TNF-α、IL-6及内毒素的释放，并且能够促进免疫功能恢复。
清热解毒类中药治疗MODSE，能明显拮抗内毒素对组织、细胞的损伤，达到菌毒并治，大大提高了MODSE患者的生存率。血必净注射液50 - 100 mL加入250 mL液体静脉滴注（静滴），每日2-3次。
4.2.3防治毛细血管微栓形成：在MODSE的发生发展过程中，炎症反应过程和凝血途径可相互影响，过度炎症反应可诱导血管内皮细胞由抗凝血表型转变成促凝血表型，导致微血管内纤维蛋白形成、血栓沉积，最终诱发DIC。30% -50%的MODSE患者有DIC的临床征象。
内皮细胞在机体的凝血与纤溶平衡调节中处于核心地位，内皮细胞损伤可以直接影响二者的平衡。在病理情况下，当机体受到免疫复合物、补体C5a、细菌内毒素等因素刺激时，组织因子(TF)呈高度表达。TF是一个由263个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，广泛分布于各种组织中（除血管内壁和血液以外）。
Ca2+存在的条件下，可激活因子Ⅷ，从而启动外源性凝血途径，导致局部凝血及纤溶系统激活，加重组织器官损害，促进MODSE的形成。
低分子肝素钠60 - 100 U/kg，皮下注射，12h1次；或低分子肝素钙5 000U，皮下注射，12h1次。
4.2.4中医辨证论治：根据中医辨证分型，选择相应的方剂治疗。
4.3重要器官功能的保护和支持
4.3.1肺功能的支持：由于随年龄的增加，老年人肺功能逐渐老化，呼吸肌萎缩，气管及支气管弹性下降，肺泡弹性下降，肺萎缩，导致肺的有效通气量明显下降，最终导致呼吸系统功能紊乱，机体缺氧和CO2潴留。治疗的重点在于增强氧供和降低氧耗。
治疗过程中尽可能使MODSE患者采取半卧位，并经常更换体位；平时小流量吸氧1 -2 Umin，4-6 h/d；动脉血氧分压( PaO2)不能维持在60 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)，或低氧血症进行性加重而不能靠单纯增加吸入氧浓度加以纠正时，为应用机械通气的指征；小潮气量非侵人性呼吸支持为老年多器官功能不全的主要手段。
4.3.2肾功能的支持：老年人（≥60岁）肾功能逐年减退，肾血流量减少，有功能的肾单位数目减少，肾小球与肾小管功能减退，肾的浓缩和酸碱调节作用减弱、肾小球滤过功能下降，肾小管分泌、重吸收和排泄功能减退，极易出现钠、钾紊乱，治疗过程中应密切监测动脉血气、水、电解质和酸碱度的变化。
治疗过程中，要维持适当的循环血容量、心排血量、肾血流量和尿量（30 - 40mL/h），当肾功能衰竭（肾衰）时，应严格控制进水量，成人控制在700 - 800 mUd，加上呕吐、胃肠吸引、伤口引流等额外流失量；避免使用各种可能损害肾功能的药物；对少尿性或无尿性肾衰患者应及早采用血液净化疗法，以防止发生尿毒症而导致其他器官衰竭。
血容量补充后，早期使用利尿剂往往可使少尿性肾衰转变为多尿性肾衰，后者预后明显较前者好。
常用药物：①多巴胺：开始以2-5 ug．kg-1．min-1静滴；②前列地尔：10 ug/d，静滴；③血必净：40 - 100 mL/d，静滴；④结肠透析：结肠透析机，清洗宿便，然后中药保留灌肠（大黄、血余炭、侧柏炭、荆芥炭、黄芪）；
⑤血液净化治疗：连续性肾脏替代治疗( CRRT)，包括连续性动一静脉血液滤过(CAVH)和连续性静一静脉血液滤过(CVVH)等一系列方法，适用于MODSE患者，血流动力学稳定，每日可清除水10 -14L或更多，保证了静脉内高营养。
4.3.3循环功能的支持：老年人心脏功能明显下降：心肌萎缩，心肌收缩力下降，舒张不全，致心功能下降，有效循环血量减少。血管也会发生一系列变化。
管壁弹性减退，硬化日渐明显，粥样硬化斑块增加，最终导致管壁变硬、管腔狭窄、血流速度减慢。同时对血压的调节作用也下降，收缩压上升、舒张压较低，脉压增大，心脏前后负荷和耗氧量增加，明显增加了老年人发生心血管意外的机会。
治疗时，适当补充血容量，保证满意的心排血量；监测心率、心律，注意严重心律失常的治疗；用变力性药物支持心肌，可选用肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等；可插入漂浮导管测定心排血量，并据此调整强心剂，或升压态后，应尽早恢复器官功能给予营养支持治疗。
肠内营养可以防止胃肠黏膜萎缩，维持肠黏膜屏障功能，增强MODSE患者的全身免疫功能，对于预防肠道菌群失调，降低双重感染的发生率具有重要意义。营养支持应循序渐进，逐渐增加热量，密切观察患者的反应，最终达到预计的热量。
初始阶段，无论肠内还是肠外营养支持，能量和浓度由低到高，建议不超过83.68 kJ .kg-1．d-1（20 kcal kg-1.d-1）；氮量0.15 - 0.20 g．kg-1．d-1或蛋白质0.60 - 1.25 g.kg-1．d-1。
稳定康复期，给予充足的能量，83.68 - 125.52 kJ．kg-1.d-1（20 - 30 kcal.kg-1.d-1）；其中氮量为0.20 - 0.25 g．kg-1．d-1或蛋白质量为1.25 - 1.50 g.kg-1．d-1；
还可添加条件必需氨基酸谷胺酰胺制剂以增强肠黏膜上皮细胞的营养，诱导黏膜细胞的再生和抑制凋亡，提高胃肠黏膜屏障；精氨酸制剂可加快体内氨的代谢；支链氨基酸制剂可加快肝功能障碍时的氨基酸代谢。
4.5激素的补充治疗：原发性靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退或衰竭时，垂体回缩可致空蝶鞍综合征。主要临床表现为反复恶心、呕吐、口舌苍白、精神淡漠、反应迟钝；因垂体病变引起促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素减退症状，三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)处于低限。
雄激素能促进免疫球蛋白合成，增强机体的免疫功能和抗感染能力，还可以刺激骨髓造血。故治疗MODSE时可根据具体病情适当补充生长激素、性激素等激素。
重组人生长激素：0. 15 - 0.30 U/kg，与胰岛素及足量氨基酸合用效果较好；胸腺肽：1.6 mg/d，皮下注射；丙酸睾丸酮：25 mg/d，肌肉注射，每周2-3次。
4.6胃肠功能管理：MODSE衰竭器官中胃肠道功能不全居于第二位，仅次于肺。生理条件下，胃肠道不仅有消化、吸收、内分泌等功能，还有一套完整复杂的保护机制（包括屏障、免疫和自身调节等机制），在人体中起重要作用。
而在老年人体内，胃酸分泌减少，肠蠕动减慢，肠道菌群失调，双歧杆菌等明显减少（与老年人全身免疫功能降低有关），而肠杆菌科细菌及梭菌显著增加。
应激条件下，由于肠黏膜缺血及缺血后再灌注产生较多的氧自由基，导致肠黏膜损伤（屏障功能破坏、肠蠕动减弱，肠道内细菌和毒素的移位）。治疗时应用广谱抗菌药物可造成菌群失调，不仅影响胃肠道的消化吸收功能，还可引起中毒性肠麻痹，加剧MODSE发展。因此，采用通腑泻浊，恢复胃肠动力，调节肠道微环境，是MODSE救治的重要环节。
通腑颗粒：每次10 g，每日3次，疗程7d，经口或胃管给人。
4.7中枢神经的保护：大脑是一个“低贮备、高供应、高消耗”的器官。脑质量仅为体质量的2%左右，而脑血流量约占心排血量的15%。
脑所需能量主要是来自葡萄糖氧化，脑耗氧量约为总耗氧量的23%，而脑内葡萄糖和氧的贮备甚微，一旦脑血流完全阻断，数分钟内脑细胞即可发生不可逆损害，但当完全脑缺血后20 s，ATP急剧耗竭，以致突触传递不能，脑电图无反应；所以脑对缺氧十分敏感。
缺氧可直接损害中枢神经系统的功能，急性缺氧可出现头痛、情绪激动、思维力、记忆力、判断力的降低或丧失以及运动不协调，严重者可出现惊厥和昏迷。治疗时应用改善脑代谢及改善循环药物对脑细胞有很好的作用。
前列地尔：10 ug/d，静滴，每日1次；神经节苷酯：40 -60 mg/d，静滴，每日1次。
4.8血糖控制：无论是否有糖尿病史，都应通过注射胰岛素或口服降糖药来维持血糖水平<8.3 mmol/L( 150 mg/dL)，空腹血糖4.4 - 6.1 mmol/L（80 - 110 mg/dL)最佳。
专家共识委员会成员：吴咸中（天津市南开医院）、马中富（中山大学附属第一医院）、张或（大连医科大学附属一院）、任新生（天津泰达医院）、王红（北京市友谊医院）、李志军（天津市第一中心医院）、邓跃林（湖南湘雅医院）、李银平（天津市天和医院）、杨兴易（第二军医大学长征医院）
沈洪（军医进修学院中国人民解放军总医院）、周荣斌（北京军区总医院）、林兆奋（第二军医大学长征医院）、姚咏明（解放军总医院附属第一医院）、曹书华（天津市第一中心医院）、方邦江（上海中医药大学附属龙华医院）、黄子通（中山大学附属第二医院）、罗翌（广东省中医医院）。
文章摘自《中华危重病急救医学》2014年7月第26卷第7期P449 - 453
文章作者：李志军
