高压电击致严重乳酸中毒伴昏迷一例


8岁男性患儿,因风雨中行走突发昏迷1h入院急诊。昏迷前患儿身体健康,按时定期预防接种。救护车抵达时,患儿格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3分,呼吸运动正常,张口困难,左前额皮下血肿。至医院时,患儿失忆,无发热,血压正常,心率120次/min,呼吸频率20次/min,GCS评分改善至14。

左腿骨折,肢体检查时疼痛。进一步检查发现,左脚发热,轻度红斑伴肿胀,第1、2趾背部大疱,足背黑色干燥无痛的串珠状皮损(图A示)。左(图B示)、右前臂对称出现相似的白色皮损。

静脉血气分析示严重乳酸中毒(ph=6.9, PCO2=4.9 kPa,PO2=11.8 kPa, 碳酸氢根离子浓度 7.1 mEq/L,碱剩余-26 mEq/L,乳酸浓度171.17 mg/dL[19 mmol/L])。血糖342.3 mg/dL (19 mmol/L),酮体0 mmol/L,肌酸激酶3000 U/L (50.1 μkat/L),白细胞计数20 × 109 个/L伴淋巴细胞增多,其余生化指标正常。

诊断结果:高压电击伤。下一步治疗计划:继续观察并进行心脏监测。

2 h后患者乳酸中毒缓解,但肌酸激酶和肌钙蛋白水平依旧高居不下。无肾脏损害、心律失常、骨筋膜间隔综合征迹象。4天后患者出院回家。消防官员调查了事故发生处的高压电线,推测可能是因为刮风下雨,电线中的电弧迸发出来,通过金属的电线杆流入地下,击中了刚巧路过的患儿。

本例中核心的临床表现是特征性皮肤伤口,伴张口困难、肢体疼痛和乳酸中毒,提示高压电击,电流从上肢流至脚部。强直性肌肉收缩引起肌酸激酶水平增加,肾上腺素应激引起高糖血症和淋巴细胞增多。监测患儿心率和腿部骨筋膜间隔综合征表象。给予患儿静脉补液,预防横纹肌溶解。

在美国电击每年引起约1000例死亡,其中三分之二是死于高压电(电压>1000 V),主要的死因是心室纤颤、心脏和呼吸骤停。相比于高压电,儿童更容易被家中的低压电所击伤。交流电引起强直性肌肉收缩,使被电击者手部无法脱离电源。

皮肤烧伤分布并不能代表身体受伤的类型和程度。经典的电击伤为无痛的干燥中心,周边弹坑样红斑伴水肿。电流经过皮肤表层时可引起闪光烧伤(Flash burn),但不会损伤深层组织。如果衣物起火,还能引起其他类型的烧伤。

多器官因此遭受到影响,最严重的并发症是继发性心律失常、呼吸骤停、横纹肌溶解或神经系统损伤。心律不齐常在电击后12h发生。伤者需进行心脏和肾功能监测,定时并重复检查肌酸激酶和肌钙蛋白水平,以排除后续深层组织损伤的并发症,例如骨筋膜间隔综合征、血管凝固性坏死,但目前尚没有最客观的评估心脏损伤办法。