高血压是心血管疾病的主导危险因素，而且更倾向发生于肥胖人群。有效降低血压可降低心血管风险，但体重对这两者之间关系的影响一直没有定论。

有三项研究表明体重指数与降压对心血管风险影响之间没有相互作用，而ACCOMPLISH研究事后分析表明对于正常体重高血压患者，氨氯地平较氢氯噻嗪更为有效，而对于肥胖高血压患者而言，这两种药物分别于ACEI联用后效果相当。鉴于此，体重或许是临床医生在选择降压药物时应该考虑的关键因素之一，但目前相关研究数据尚不充分。

为此，来自澳大利亚的Andrew Ying博士等进行了一项研究，研究发现体重指数不影响降压对心血管结局的作用，研究结果在线发表在2014年11月4日发表的The Lancet杂志上。

研究根据降压试验合作组纳入的临床试验中的患者数据，比较不同类别降压药物对主要心血管事件（卒中、冠脉疾病、心衰和心血管死亡）的影响。采用meta-分析和meta-回归评估治疗与体重指数之间的相互作用。

另外，体重指数有分类变量（<25 kg/m²，25 -30 kg/m²，≥30 kg/m²）或连续变量两种变量形式。而比较方案包括6种：ACEIvs安慰剂、钙离子拮抗剂vs安慰剂、高强度治疗vs低强度治疗、ACEIvs利尿剂或β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂vs利尿剂或β受体阻滞剂以及ACEIvs钙离子拮抗剂。

研究结果表明对于不同体重指数分组，不同类型降压药物保护作用无明显差异。当体重指数作为连续变量时，体重指数每增加5kg/m²，ACEI保护作用稍强于钙离子拮抗剂或利尿剂且有统计学意义。meta-回归分析显示已知收缩压降低程度下，体重指数分类与心血管风险降低之间无相关性。另外，与之前研究不同，钙离子拮抗剂和利尿剂作用与体重指数无相关性。

研究得出，肥胖与正常体重高血压患者相比，选择特定类型降压药物或对心血管预后影响不大。

述评：最佳降压治疗是否与肥胖有关

鉴于至少75%的高血压患者属于肥胖范畴，持续的肥胖流行趋势推动高血压发病率的增加也并非巧合。临床医生开始怀疑降压对于减少心血管疾病的益处是否部分取决于降压药物的选择，而药物的选择应根据肥胖状态而异。

针对这一问题，Andrew Ying博士等在本期The Lancet杂志上报道了一项研究，该研究采用meta-分析和meta-回归研究基于基线体重指数的不同降压药物的心血管效应。研究共纳入来自22项试验的135715名患者，共有6种药物比较方案：ACEIvs安慰剂、钙离子拮抗剂vs安慰剂、高强度治疗vs低强度治疗、ACEIvs利尿剂或β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂vs利尿剂或β受体阻滞剂以及ACEIvs钙离子拮抗剂。

结果表明对于三种体重指数分类，上述6种方案均未显示特殊的心血管事件保护作用。但当体重指数作为连续变量时，体重指数每增加5kg/m²，ACEI保护作用强于钙离子拮抗剂或利尿剂。但研究人员总结道，基于所有分析，ACEI降低肥胖患者与正常体重患者血压带来的心血管获益明显优于其他降压药物的结论很可能属于假阳性。

肥胖和正常体重人群高血压可能是两种独立的高血压类型，涉及的病理生理机制可能不同。因此，关于这两种人群最佳降压方案可能不同的假设是成立的。但评估这一假设比较复杂，因为即便是在为了比较特定药物的临床试验中，为了控制血压可能需要使用额外的降压药物，如此可能掩盖了主要比较药物在事件发生率中的可能差异。

根据上述理论，Ying等未发现体重指数与降压药物对心血管结局影响之间存在相互作用也在情理之中。但有趣的是，Ying等指出他们的研究发现与ACCOMPLISH研究不同。在ACCOMPLISH研究中，钙离子拮抗剂与ACEI相比，在不同BMI分类情况下，对心血管结局的作用相当，但是基于利尿剂的降压治疗对于肥胖患者心血管事件降低程度最大。因此，对于体重正常的高血压患者而言，利尿剂心血管保护作用似乎小于钙离子拮抗剂。

由于Ying等未发现利尿剂对于不同体重指数人群的不同效应，他们表示ACCOMPLISH研究的研究发现可能属于机会性发现。但这一假设值得商榷，因为ACCOMPLISH研究中关于利尿剂的研究发现很大程度上重复了SHEP研究的研究发现，SHEP研究也表明氢氯噻嗪在减少体重正常高血压患者卒中和死亡事件上疗效欠佳。鉴于这两项研究的明确性和透明性，利尿剂降压对心血管预后影响受体重指数影响这一概念比较合理。

另外，Ying等提到关于醛固酮受体拮抗剂对心血管结局的研究数据尚不充分，但研究证实中心性肥胖刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，直接作用于血管平滑肌细胞盐皮质激素受体。另外，脂肪细胞诱导的醛固酮释放早期发生于正常血压阶段，随着肥胖加剧和代谢综合征的出现，与高血压发病相关，最终出现醛固酮增多症引起顽固性高血压。

事实上，Ying等关于ACEI减少肥胖高血压患者心血管事件发生率的模棱两可的发现可能是由于醛固酮逃逸导致的。但是，目前尚无随即对照试验验证醛固酮抑制剂对于心血管疾病高危的超重或肥胖高血压患者有着更好的心血管保护作用的假设。