近期，The Lancet杂志上发表了ARCTIC-干预研究的研究结果，本文为针对该研究的述评。

过去十年，植入药物洗脱支架已成为症状性冠脉疾病患者的高效、优选治疗方案，但植入药物洗脱支架的致命性弱点—支架内血栓，依旧需要双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12抑制剂）预防。

现行指南推荐行择期PCI，并植入第二代依维莫司洗脱或佐他莫司洗脱支架的稳定型冠脉疾病患者双联抗血小板治疗6-12个月（I类推荐，B级证据），而对于急性冠脉综合征患者，指南推荐双联抗血小板治疗持续12个月（I类推荐，A级证据），除非存在禁忌症（如出血高危）。

上述关于双联抗血小板治疗持续时间的指南推荐是基于有限的临床试验数据制定的。延长双联抗血小板治疗持续时间可能缓解支架内血栓或随后循环中血栓性事件的发生，但同时也增加出血风险和医疗开支。因此，目前存在的关键问题便是PCI术后双联抗血小板治疗时间超过1年能否带来净临床获益。

本期The Lancet杂志中Collet博士等发表了ARCTIC-干预研究的研究结果。研究比较PCI术后双联抗血小板治疗1年后改为单一抗血小板治疗和继续双联抗血小板6-18个月两种治疗方案的预后。

研究发现双联抗血小板1年后继续延长治疗无益于支架内血栓等缺血并发症，反而增加出血风险。另外，血小板高反应性与死亡率增加相关，但与治疗策略无关。

该研究具有重要的指导意义，因为研究提供了坚实的证据来说明PCI术后双联抗血小板治疗超过1年可能是有害无益的。但是，在解释研究数据方面存在一定的局限性。

1.最佳双抗时间因人而异

ARCTIC-干预研究排除了PCI术后发生不良事件以及主管医生认为有必要延长双联抗血小板治疗时间的患者，这可能导致大幅度的选择偏倚。因此，该研究的研究发现可能不适用于高危患者队列。

虽然指南在一定程度上倾向于推荐统一的双联抗血小板治疗时间，但最佳双联抗血小板治疗时间因人而异，主要取决于支架类型、病变长度、病变位置、PCI复杂程度、何种临床背景下植入药物洗脱支架以及是否存在合并症或其它联合用药等。

2. 血小板高反应性

研究得出血小板高反应性与死亡率相关，而与治疗策略无关。但这一点不足以得出血小板功能检测在指导抗血小板治疗中潜在作用的结论。ARCTIC干预研究总的研究结果呈阴性，PCI术后1年以后事件发生率较低，任何生物标志物评估都不可能与治疗选择相关。

另外，早前研究已表明血小板高反应性高度预示着术后早期事件，但晚期事件（如ARCTIC干预研究所评估的）可能涉及抗血小板药物反应性之外的病理生理背景。如果血小板高反应性影响PCI术后晚期结局，可能是与阿司匹林导致的血小板高反应性。

3.缩短双联抗血小板治疗的临床净获益

 ARCTIC干预研究为无事件发生患者双联抗血小板治疗持续时间提供了重要的证据支持，即这部分患者双联抗血小板治疗不需要超过1年。这一研究结论与其它研究（大多数研究对象为第一代药物洗脱支架）一致。关于延长双联抗血小板治疗（>1年）价值的进一步证据或许有待于正在进行的DAPT研究来诠释。

但是，ARCTIC干预研究和DAPT研究均未能解决的一个问题是缩短双联抗血小板时间的临床获益。随着第二代药物洗脱支架运用越发普遍，解决上述问题也显得尤为重要。第二代药物洗脱支架改善和加速内皮覆盖，减少支架内血栓，双联抗血小板治疗时间或许可以进一步缩短至3-6个月。

事实上，越来越多证据表明更短的双联抗血小板治疗时间降低出血风险的同时不增加支架内血栓风险，正在进行的ISAR-SAFE研究（比较6个月和12个月双联抗血小板治疗）将进一步提供关于缩短双联抗血小板治疗价值的坚实证据。

综上所述，双联抗血小板治疗是否越长越好？就目前所能获得的证据而言，答案是否定的。随着急性冠脉综合征患者开始常规使用第二代药物洗脱支架，以及越来越多的服用更为强效的抗血小板药物（包括普拉格雷和替格瑞洛），再加上这类患者本身存在的出血风险，尤其是在长期抗血小板治疗情况下，我们应该不遗余力地寻找3-6个月双联抗血小板治疗的可行性证据。

另外，生物可吸收支架的使用也越来越普遍，对于这类支架的最佳双联抗血小板时间同样需要进一步研究来确定。

最后，我们再决定冠脉植入支架后停止双联抗血小板治疗的最佳时间点的时候，除了参考随机对照试验之外，必须考虑影响各个患者血栓或出血风险的因素。