随着人口老龄化的发展，髋部骨折的发病率会不断提高。目前，髓内钉系统是治疗股骨转子间骨折和转子下骨折的常用固定方式，具有理论上的生物力学优势，但是螺钉穿出一直是导致髓内固定失败的一个主要原因。Baumgaertner 等人提出了尖顶距 (tip apexdistance TAD )的概念，用以预测髓内钉头颈螺钉切出的风险。

正侧位片上测量的五种放射学指标：(A)前后位平片计算的尖顶距 (TADAP)，（B）前后位平片计算的参照距 –尖顶距（CalTADAP），（C）侧位片计算的尖顶距（TADLat），（D）尖顶距(TAD) 公式，（E）CalTAD 的计算方法。Dtrue 为拉力螺钉的直径（如，10.5mm）。（引自：http://orthop.dxy.cn/article/27246转子间骨折髓内钉主钉置于股骨颈轴线中心力学强度最佳）

虽然骨科界普遍认为头颈螺钉应中心性放置，但是在正位片上的螺钉位置究竟是应中心性放置还是偏上或偏下放置还存在一定争议。参考距 - 尖顶距（calcar referenced tip-apex distance CalTAD）比较适用于预测偏下放置的螺钉的切出风险（图1）。加拿大的A. Kashigar医生进行了一项回顾性研究，发现参考距-尖顶距大小是预测螺钉切出的唯一重要因素，偏下放置螺钉可减少螺钉切出，其研究结果发表在2014年8月的Bone Joint J杂志上。

图 参考距-尖顶距（CalTAD）在测量侧位X线螺钉关节面距离时与TAD方法相同，但是在测量正位X线时存在不同。1a 测量尖顶距TAD时，是测量螺钉顶点至股骨颈轴线关节面交界点的距离 1b 参考距-尖顶距则是测量螺钉顶点至股骨颈内侧皮质延长线与关节面的交界点的距离

作者回顾性研究2003年2月至2013年4月之间使用髓内钉治疗的170例股骨转子间骨折和股骨转子下骨折患者，排除病理性骨折以及随访时间小于80天的患者，最终有73例患者（77处骨折）进入研究，其中男性15例，女性62例，平均年龄77.6岁（范围23至100岁），平均影像学随访408天（81天至4.9年），62例为股骨转子间骨折，13例为转子下骨折（其中2例骨折为转子间并转子下骨折）。按照AO分型对术前X线进行评估，A1型骨折4例（6.5%），A2型骨折21例（33.9%），A3型骨折37例（59.7%）。并分为稳定型（A1及混合骨折占6.3%）和不稳定型（A2，A3）。

使用Singh指数评估骨质疏松情况，术后测量TAD和Cal TAD。同时测量复位后的颈干角并与计算与对侧颈干角的角度差异。按照Baumaertner改良的方法评估骨折复位质量，第一个标准是，正位颈干角在120°至135°、侧位成角小于20°；第二个标准是正侧位片上骨折块移位小于4mm。如果复位情况同时满足上述两个标准则认为是优，只能满足一个标准则评定为可，如果两个标准都没有达到则认为复位效果差。术后复位质量优25例（32.5%），可19例（24.7%）、33例（42.9%）。

此次研究共出现10例螺钉切出，占13%，平均发生于术后243天（34至709天）。螺钉切出组和未切出组患者的年龄、性别、受伤左右侧、Singh骨质疏松指数、侧位片上螺钉位置等方面没有统计学差异。虽然股骨转子下骨折患者没有出现螺钉切出，但是股骨转子间骨折和转子下骨折患者之间的螺钉切出率没有统计学差异。在股骨转子间骨折的螺钉切出率方面，是否为稳定性骨折也没有统计学意义。本次研究使用了Zimmer公司生产的2种髓内钉，头颈钉的直径分别为11mm和10.5mm，不同直径髓内钉的螺钉切出率没有统计学差异。

经过单变量回归分析作者发现：尖顶距TAD、参考距-尖顶距CalTAD、颈干角差异、以及正位片上螺钉位置是预测螺钉切出的主要因素。尖顶距、参考距-尖顶距、颈干角差异增大会增加螺钉切出的风险，正位片上螺钉位置越靠上则螺钉切出发生率越高，但是按照Cleveland介绍的方法再次评估后螺钉位置偏上又对螺钉切出预测没有统计学意义。而使用多因素回归统计分析发现参考距-尖顶距是预测螺钉切出的唯一重要因素，而且在不同观察者之间的评估一致性最好。偏下放置头颈螺钉可以降低螺钉切出的发生。