铜是人体的必需元素，铜元素缺乏会引发严重神经功能障碍和血球减少等疾病。但是在临床实践中，临床医生却容易误诊铜缺乏症。

英国皇家普雷斯顿医院神经内科和曼彻斯特大学的学者对铜缺乏症的诊断和治疗进行了详细描述，本文近期发表在BMJ杂志上。

1. 首先介绍一个关于铜缺乏症误诊的病例。

一位接受过恶性贫血治疗和胃部分切除手术的老年患者，近一年里手足出现进行性麻木症状。起初血液科医生给出的诊断意见是正常红血球贫血症、嗜中性白血球减少症和淋巴球减少症，患者为此进行了骨髓活检。

但是患者还表现出平衡性降低和走路经常摔倒等症状，这促使他转诊到神经内科。通过进行脊髓病和周围神经病变相关的临床、放射学（下图）和神经生理学检查，结果表明患者出现了感觉性共济失调。

患者的维生素B12高于正常水平且随维生素B12的补充不断升高，而患者的血清铜低于正常水平，因此确诊其为低铜血症性脊髓神经病变。

随访发现，铜元素补充后患者的血球水平在四周内恢复正常，但其神经系统功能在此后的九个月才出现较小改善。

图例：颈椎的T2加权矢状磁共振图像显示患者脊柱颈髓的信号强度增强（箭头）

2. 何谓低铜血症？

铜是人体的必需微量元素，在神经、血液、血管、骨骼和抗氧化系统的正常功能发挥中起到重要作用。人体主要通过胃和近端十二指肠吸收铜元素，但上消化道手术会影响铜元素的吸收，因此上消化道手术是铜缺乏症的一个重要风险因素。

铜缺乏症有多种临床表现，其中包括血球减少和神经系统功能障碍。

3. 铜缺乏症有多常见？

少数研究人员已经对症状性铜缺乏症进行了报道。在一项含136例胃旁路手术患者的案例分析中，低铜血症的发病率为9.6%。

另外两项分别含64例和141例减肥手术患者的案例分析中，前一研究中的术后六个月低铜血症发病率为23%，后一研究中的术后三年发病率为70%。此外，术后五年内患者的平均血清铜浓度逐步降低。

4. 为什么铜缺乏症容易发生误诊？

铜缺乏症是引发神经功能障碍和血球减少的公认原因。一项含有40例低铜血症患者的回顾性研究发现，从表现出神经性或血液学症状到确诊为铜缺乏症的时间间隔中位数为1.1年（10周-23年）。

鉴于铜缺乏症和骨髓增生异常综合征具有相同的血液病理学表征，例如贫血、白细胞减少以及罕见的血小板减少，所以经常会将铜缺乏症误诊为后者。

通常在临床诊断和放射检查上无法对铜缺乏症的临床表现和维生素B12缺乏症的亚急性联合变性（SACD）进行区分，而且有些患者可能会同时出现低铜血症与B12缺乏症，特别是那些接受过胃外科手术的患者。

此外，胃外科手术和低铜血症临床症状出现的间隔时间可能会很长，这可能会导致延误诊断。

5. 为什么铜缺乏症至关重要？

尽管患者铜缺乏症的发生概率很低，但是早期诊断可以最大限度地减少其带来的神经系统后遗症，其后遗症一般是严重致残的且不可逆转的。

铜缺乏症的治疗十分简单，大量的铜元素补充可以在很大程度上预防进一步神经功能缺损的发生，但是不确定能否改善其神经功能。相比之下，铜缺乏症的血液学影响是相对容易逆转的。

6. 如何诊断铜缺乏症？

① 铜缺乏症的临床特征

表现出神经性或血液学异常的人群均应该进行铜缺乏症诊查，特别是那些带有风险因素（见表1）的患者。因为铜元素和锌元素的胃肠道吸收存在竞争性，所以锌过量会造成铜缺乏症。

表1：铜缺乏症的风险因素。上消化道手术，胃切除术，减肥手术，小肠切除或小肠分流，体内锌过量，补锌，摄入含锌牙科固定剂，吸收不良综合征。

铜缺乏症的神经学异常症状包括脊髓病、脊髓神经病和周围神经病变。患者的典型症状为下肢触觉异常和步态障碍且伴有感觉性共济失调或痉挛。

② 铜缺乏症的检查

铜缺乏症初级检查项目包括全血计数和血清铜含量测定。铜缺乏症的典型血液学异常症状是贫血和白血球减少。实验室检查指标主要是血清铜低于正常水平。

此外，还需要对患者的维生素B12水平进行检测，因为维生素B12缺乏症可能与铜缺乏症同时发生。如果怀疑患者体内的锌过量，还需要对其锌元素水平进行检测。

美国减肥手术临床实践指南建议，术后出现贫血、中性粒细胞减少、脊髓神经病和创伤愈合能力受损的患者有必要进行铜缺乏症检查。

特殊的神经学检查通常包括磁共振成像和神经生理学。其中，接近47%铜缺乏性脊髓病患者的脊髓磁共振成像会出现异常且可能会表现出T2信号增强，异常通常发生在背中颈线和胸线部位。

7. 如何有效控制与治疗铜缺乏症？

治疗过程主要包括病因确定和铜元素补充。至今还没有一项关于铜元素补充剂量、给药途径、给药持续时间或给药剂型的报道。常用的盐类物质包括葡萄糖酸铜、硫酸铜和氯化铜。铜元素可以通过口服或静脉注射途径进行补充。

美国代谢和减肥手术临床实践指南建议，采用日常口服方式补充铜元素（2 mg/d）。严重的铜缺乏症患者可以通过6天静脉注射进行铜元素补充（2-4 mg/d），其后续的铜元素补充与轻度或中度缺乏患者相同，采用口服方式（3-8 mg/d）。

铜缺乏症患者的血液学异常一般会在治疗后的4-12周恢复正常。定期测量患者的血清铜含量以确定铜元素补充是否适量。对锌元素过量摄入的患者来说，锌过量摄入就是铜缺乏症的病因，中断锌元素补充就可以了。

要点：

① 铜缺乏症是造成血球减少和脊髓神经病变的公认原因。

② 经常将铜缺乏症误诊为骨髓增生异常综合征或维生素B12缺乏症；铜缺乏症还可能与维生素B12缺乏症同时发生。

③ 铜缺乏症所带来的神经系统后遗症是致残的且不可逆转的，早期诊出和治疗对预后结果至关重要。

④ 对于一些原因不明且难治愈的血球减少或脊髓神经病变患者，特别是那些先前锌接触过多、吸收不良或接受过上消化道手术的患者，临床医生应该注意降低这类患者的血清铜检测门槛。