本文为European Heart Journal杂志10月份经导管主动脉瓣置入术（TAVI）专题第一部分，主要论述了TAVI治疗中患者入选标准、治疗方案及策略等方面的未决问题，并给与了相应指南建议。以下概述全文要点。

一、患者风险评分

临床治疗中，我们常常需要根据患者是否存在相关禁忌症及患者风险评分，决定治疗方式是外科瓣膜置换术（SAVR），还是TAVI。我们可以通过美国胸外科医师协会死亡率风险预测模型（STS-PROM）或欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）来判断心脏手术的可行性。

1.现存问题

一般来说，STS-PROM评分＞10%或EuroSCORE≥20%，TAVI是更为理想的治疗方式。但是需要注意的是这些风险评分系统基于标准手术患者人群，并主要预测术后短期死亡率（院内或出院后30天内）。

在是否转诊接受TAVI方面，现存的风险预测模型仅包括了常规心血管疾病风险因素，但是并没有纳入TAVI方面特异性风险因素，如虚弱、瓷化主动脉、血管迂曲等因素。因此，现阶段我们需要解决的一个问题是建立一个适用于TAVI等方法的远期死亡率风险预测模型。

2.可行方式

近期开展的EuroSCOREⅡ风险模型通过更为广泛的患者群体，纳入了NYHA心功能分级、行动不便、糖尿病等因素，得到了优于EuroSCORE的远期死亡率预测效果。

另一方面，一项基于FRANCE-2注册系统临床研究试图纳入包含TAVI特异性因素的患者群体，以求建立新的风险预测模型。但是新模型仍存在一定的局限性，预测能力并不理想。

3.未决问题

上已述及，问题集中在如何改进风险预测模型，达到符合TAVI治疗的要求，具体来看，有如下问题：

（1）如何提供模型（TAVI及SAVR）鉴别低危患者群体与高危患者群体的能力。

（2）如何有效鉴别患者是否需要转诊接受TAVI治疗。

（3）如何提高模型预测TAVI患者手术风险及预后的能力。

二、影像学与修复术

1.影像学问题

准确检测患者主动脉瓣环大小是TAVI等手术精确选择植入人工瓣尺寸中至关重要的一环。显而易见，三维成像影像学检测要优于已往的经食道超声心动图（TEE）二维成像技术。

临床上常用多排CT（MDCT）检测主动脉瓣大小，该方法可提供分辨率较高的检测结果，帮助医生确定TAVI详细治疗方式。核磁共振也是一种可选方式，但是临床不常用。术中可使用TEE三维成像监测，另外，超声检查现在也可提供术中动态三维成像。

下表列举了三维成像检查出的参数与瓣膜旁主动脉反流（AR）之间的相关性。

如果我们单纯依靠主动脉最大直径或最小直径确定人工瓣的尺寸，往往会导致选件尺寸不足或过大，这主要是因为主动脉几何形状上为非圆形，单一参数无法准确描计其形状。若尺寸不足会导致严重AR或人工瓣移位，而尺寸过大则增加瓣环破裂风险。

2.解决办法

因此，研究者开始采用周长或面积等参数，以求进一步精确估算人工瓣尺寸，减少并发症风险率。

有研究者指出，通过判断MDCT所得直径及面积参数与实际人工瓣周长及面积参数的差异，我们可以预测严重瓣膜旁AR。如果我们移植的人工瓣面积未超过MDCT观察主动脉环形面积的10%，那么患者很可能出现严重瓣膜旁AR。而≥20%与瓣环破裂相关。

 另有前瞻性研究结果显示，人工假体扩大比例亦在5%至10%之间（假体面积/MDCT主动脉环形面积），这样可以最大限度的增加人工瓣密封性，并保证人工瓣处于理想的手术位置。如扩大比例超过15%至20%，推荐通过减少10%球囊扩张达到控制性不完全膨胀，降低瓣环破裂风险。

需要强调的是，不能将基于面积参数扩大假体尺寸与基于直径或周长等参数方式混为一谈。如果基于周长参数扩大比例10%至20%，那么得到的结果基于面积分析，其扩大比例高达30%至40%，瓣环破裂风险骤增。

三维TEE成像亦有类似的研究，其最大的优势是该方式可用于术中监测。

3.未决问题

虽然三维成像技术帮助我们获得了丰富的参数，但是我们尚需进一步研究，以求通过各种参数，最优化人工瓣尺寸选择。

三、二叶式主动脉瓣

1.背景介绍

相关统计资料显示，全球有约1%的人群主动脉瓣为先天性二叶式主动脉瓣（BAV）。有研究指出在先天性主动脉瓣畸形（单瓣化主动脉瓣及二叶式主动脉瓣）人群中，功能性异常比例高达75%，其中主动脉瓣狭窄最为常见，约85%。下图为常见的瓣膜先天性畸形图示。

A.单瓣化主动脉瓣，B.二叶式主动脉瓣

临床经验及相关研究指出，使用二维超声判断患者是否是先天性BAV难度较大、准确度较低。而核磁共振及MDCT在诊断BAV方面效果理想。

2.TAVI与BAV

基于BAV的一些特点，临床上相当一部分严重狭窄性BAV患者可以通过TAVI方法治疗。一些研究者认为BAV的解剖结果或不适宜通过导管的方式重塑其结构及功能，但是现阶段多数研究结果都支持TAVI是治疗BAV及主动脉瓣狭窄的安全、可靠的手术方案。

近期有研究对比了圆形人工瓣TAVI与椭圆形人工瓣TAVI的疗效，研究结果显示椭圆形人工瓣或造成主动脉瓣功能异常及严重瓣旁主动脉反流。

3.需要注意的问题

（1）临床上BAV解剖结构特殊性与主动脉疾病相关，应在TAVI前给予足够检查及评估。

（2）临床上BAV患者冠脉走形多为左冠脉优势型，而此类患者冠脉开口往往存在变异，应给予足够的关注。

（3）主动脉瓣钙化面积及程度会影响TAVI中导管治疗质量，术前应充分评估。

四、如何评价瓣膜病变程度

临床上确定患者主动脉瓣狭窄程度分三步：一确定主动脉瓣狭窄是症状的病因，二评估预后，三选择适宜的治疗方式。虽然超声心动图可以作为评估主动脉瓣狭窄程度的参考方法，但其精度并不理想。

根据最新指南定义，严重主动脉瓣狭窄指的是主动脉瓣面积（AVA）＜1cm­­²，平均压力梯度＞40mmHg，最大流速＞4cm/s。但是实际临床情况有所不同，包括以下几点。

1.许多患者AVA较小，但是压力梯度亦低，该点得到了研究证实。因此，这种情况增加了临床诊疗的不确定性。

2.临床上还有一种假性严重主动脉瓣狭窄病变，此类患者超声表现为低AVA、低LVEF、低血流及低压力梯度，但是其病变是因瓣膜未完全打开所致，因此，此类患者不适宜接受TAVI等治疗。通过小剂量多巴酚丁胺负荷试验可有效鉴别诊断。

3.部分主动脉瓣狭窄患者压力梯度及血流均较低（每搏指数≤35ml/m²），但LVEF正常，其治疗难度较大。

若遇到上述情况时，推荐通过以下步骤进行鉴别诊断：

1.排除检查中可能出现的错误或误差，包括LVEF、每搏指数、AVA及压力梯度等。

2.消除因患者身材差异而出现的混杂因素，可使用标准化AVA，即标准化AVA＞0.6cm2/m

为中度主动脉瓣狭窄。

3.判断患者全身血液动力学负荷是否显著增加。

4.注意判断患者瓣膜病变钙化情况，MDCT可提供帮助，同时MDCT还是一种不依赖血流情况的主动脉瓣狭窄病变检测手段，临床检测中可与超声检查形成互补。

五、左室收缩功能不全与预后

接受TAVI的主动脉瓣狭窄患者中约有6%至11%存在左室收缩功能不全（LVEF≤30%），约有27%至46%LVEF为30%至50%。作为一项重要的预后预测指标，LVEF已被纳入手术风险预测模型中。

在左室收缩功能不全与TAVI手术风险的关系方面，研究者未达成共识。多数研究者认为LVEF与TAVI术后预后存在相关性，应纳入风险预测模型中。

综合多数研究结果来看，左室收缩功能异常程度为中度以下（含中度）的主动脉瓣狭窄患者可接受TAVI治疗，而且LVEF与患者症状严重度及预后情况相关。但是该领域未来亟需解答的问题是：

1.我们如何降低左室收缩功能严重异常（LVEF＜20%）的患者TAVI的治疗风险。

2.我们如何预测患者左室功能是否会改善。

六、二尖瓣反流

重度主动脉瓣狭窄患者常伴发轻度二尖瓣反流（MR），其比例为60%至90%，亦出现中度二尖瓣反流。因此，我们应该给与足够重视。

1.病因及病理生理

主动脉瓣狭窄患者罹患的MR（继发性）一般无瓣膜结构病变。如果患者同时存在冠心病、心肌病、房颤等疾病，其功能性MR往往与这些疾病相关。另外亦可见退行性MR、风湿后MR或感染性心内膜炎型MR。

主动脉瓣狭窄造成的左室重构及左室压力增高是引起MR，或加剧其他病因伴行MR的原因。反过来MR自身或通过房颤可进一步降低心脏功能能力。

2.TAVI改善二尖瓣反流病情

研究已经证实了TAVI术后MR治疗的必要性，而且患者预后与MR严重程度成负相关。主动脉瓣狭窄患者接受手术治疗后，其MR症状会得到改善，这或与TAVI等治疗改善患者左室情况有关。

一般来说患者MR情况改善多出现于术后7天，而术后7天至1月内病情变化较小。但是预测TAVI术后MR的改善情况依然难度较大。

3.二尖瓣反流与TAVI预后

研究指出，与对照组相比，中重度MR患者TAVI术后30天死亡率较高，而1年死亡率无明显变化。但是总体来看，MR患者群体TAVI预后确实较差，而现阶段人们仅将MR纳入SAVR术后死亡率的预测因素中，TAVI领域尚需回答以下问题：

（1）如何鉴别术后MR病情未得到改善的患者。

（2）伴行型MR是否是不良预后的预测因素。

（3）尚需证明在主动脉瓣置换术同时行二尖瓣手术干预是否能改善患者预后，至少从现在的情况来看，此类手术难度颇大，效果不理想。

（4）尚需证明TAVI治疗同时或稍晚行MR手术干预是否可行。

七、伴行冠脉疾病

接受TAVI治疗的患者中有40%至75%伴行冠脉疾病，根据ESC、ACC/AHA等心脏瓣膜疾病指南内容，所有预接受TAVI治疗的患者均应行常规诊断性冠脉造影检查，以便确定患者是否伴行冠心病，并判断其病情严重度。

现已证实给予TAVI治疗的患者PCI血运重建治疗，这种方式是安全可行的——研究结果显示PCI没有造成任何TAVI术后短期不良预后，而心脏搭桥与SAVR之间的关系却并非如此。另一方面，我们亟需确定PCI在TAVI治疗中长期预后的影响。