近期一项新的研究显示，对于阿片类药物依赖患者来说，应该避免丁丙诺啡减量治疗，他们从继续维持治疗中能够获益。来自耶鲁医学院研究者发现与接受维持治疗的患者相比，采用减量治疗的患者阿片类药物使用阳性率更高，且戒断维持的时间也更短。

主要研究者David Fiellin博士及其同事们在文中写道，“在阿片类药物依赖患者的初级治疗中应该谨慎使用丁丙诺啡减量治疗”。该研究在线发表于10月20日的JAMA 内科学杂志中。

处方阿片类药物流行

在这项研究中，113例阿片类药物依赖的患者被随机分配接受阿片类受体拮抗剂减量或维持治疗。在为期6周的诱导和稳定期治疗后开始减量，初始剂量为15.0mg/d，每隔3天减少2mg，减量期为3周。

减量组患者同时接受阿片类药物脱瘾治疗的药物。那些持续了至少7天的阿片类药物戒断的患者在最后一次丁丙诺菲给药后给予口服那曲酮和临床护理，咨询。维持治疗组患者也接受临床护理和咨询。

与维持治疗组患者相比，减量治疗组患者14周治疗期间尿检药物阴性率更低，分别为35.2 vs 53.2%。减量治疗组患者有害阿片类药物使用的天数更多，分别为1.27天 vs 0.47天；减量治疗组患者阿片类戒断最大维持时间更短，分别平均为2.7周vs 5.2 周；减量治疗组患者完成研究的患者比例更低，分别为11% vs 66%。此外，16例减量治疗组患者在复发后又重新开始使用丁丙诺啡治疗。

这些研究发现强调了治疗阿片类药物依赖中的困难，这是一种日益显著的问题。Fiellin博士说道，“在美国，成瘾的患者越来越多，有些患者只是使用阿片类药物，有些患者使用阿片类药物维持他们的依赖。”

很大的争议

Fiellin博士解释说大部分阿片类药物依赖的患者把阿片类作为一种娱乐性药物。他说，“一小部分患者开始使用阿片类药物是由于急性或慢性疼痛…比如骨折，肾结石或者某种创伤。他们开始用药是由于疼痛，后来持续使用时由于药物带来的欣快感。”

随着丁丙诺啡作为一种基础性治疗药物出现，如何更好地使用这种药物一直以来存在很大的争议。Fiellin博士说，“文献很明确地支持对于海洛因依赖的患者，丁丙诺啡维持治疗优于减量治疗。然而，考虑到许多阿片类药物依赖的患者比较年轻，社会不稳定性大；并且与美沙酮相比，丁丙诺啡撤药的反应更轻，许多临床医生倾向于使用减量的治疗策略。”

两个阵营

来自哥伦比亚大学临床精神病学教授，美国精神病学协会成瘾精神病学主席Frances Levin博士对该研究结论表示支持，并且评论道，“我认为该研究十分有意义…维持治疗能够使患者保持更好的依从性，也能够更好地维持戒断无复发的状态。”目前该研究结果表明减量治疗不足以达到维持长期戒断的效果。

Levin博士说，“我认为该研究至少在短期内显示，在减量之前6周的稳定治疗可能不够。患者是否应该多年维持丁丙诺啡治疗的问题与患者与美沙酮作斗争的问题是一样的。有一个阵营的人认为当使用上美沙酮之后，如果社会心理状态或其他方面稳定之后就应该减量。但这样的讨论也经常反反复复。常识是当考虑对患者进行减量时，患者需要稳定治疗相当长一段时间之后。”

然而，对于减毒的愿望或者减少阿片类药物依赖治疗对于患者来说是很有吸引力的。Fiellin博士说，“我认为还存在一种对成瘾外科治疗的需求，部分来自社会，很大部分来自患者及其家人。但我们需要知道成瘾是一种慢性复发性的内科疾病，并且不像其他精神科疾病，或内科疾病那样，它不可能在短期内得到快速的治愈。”

改善的空间

减量治疗对于医生来说也是有吸引力的，因为这样能使医生治疗更多的患者。然而，正如Levin博士指出的那样，“这样一来，老患者治疗效果不好，那么医生又回到了治疗起点”。考虑到达到完全戒断的困难，该研究结果引发的一个问题是是否需要对阿片类药物依赖的患者进行新的治疗，或者目前是否需要应用更有效的治疗药物？

Fiellin博士说，“我认为很显然目前治疗方面还有很大的改善空间。尽管目前我们已经进行了治疗，但仍有许多研究致力于开发新的药物和更有效的治疗策略。然而，我们在应用这些治疗时需要谨慎。总之我们的研究证实维持治疗相较于减量治疗更有效。”