急性心肌梗死尤其是ST段抬高心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）因其病死率及并发症发生率高，而成为全球范围内重大的公共卫生问题。早期积极开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注是降低STEMI患者死亡率的关键，但在真实世界中的临床实践与指南推荐之间仍存在着差距。
纳入欧洲12个国家的研究显示，直接PCI的应用比例及年增长率在各国间存在显着的差异，并与床位及医师数量等具体实施因素有关。医疗救治系统的基础设施、实施路径及质量改进计划等多个环节与临床终点结局有关，但是目前尚缺乏足够的研究来对比不同国家的卫生系统之间差异的影响。
在临床随机对照研究日益受到重视的时代，注册研究也可产生髙质量的数据，甚至影响到临床实践与卫生政策。英国和瑞典是目前世界上唯一两个强制所有医院参与全国急性冠脉综合征（ACS）持续注册的国家。两个国家在卫生系统、健康领域费用占国内生产总值的比例、国家政策导向等方面相似；而瑞典在新技术快速推广、循证医学证据贯彻实施、医疗质量评估与报告系统完善性等方面优于英国。近期国外研究者比较了瑞典与英国急性心肌梗死的临床治疗情况，其研究结果发表于The Lancet杂志。
一、瑞典与英国的急性心肌梗死救治现状
瑞典SWEDEHEART/RIKS-HIA（Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evi- dence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies/Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive care Admissions）数据库登记了自1995年来在瑞典CCU收治的患者信息。英国NICOR/MINAP（National Institute for Cardiac Outcomes Research/Myocardial Ischaemia National Audit Project）数据库建立于1999年，用以评估英格兰和威尔士的医院对心肌梗死的管理质量。
研究者分别从瑞典与英国2004年至2010年的上述数据库中选取了391077例和119786例急性心肌梗死患者，并以30天的全因死亡率作为主要终点事件，采用病例组合标准化处理（casemix standardisation）的方法进行比较。
结果显示，瑞典及英国急性心肌梗死患者30天死亡率分别为7. 6%和10.5%，其中STEMI患者的30天死亡率分别为8. 6%和11. 2%。经过病例组合标准化处理后，英国与瑞典的30天死亡率之比是1.37（95% CI：30-1.45），英国死亡患者比瑞典多了11263例。随着时间的推移，该比例从2004年最高的1. 47（95% Cl：1. 38-1. 58）逐步降低至2010年的1. 20（95% Cl: 1.12-1. 29）。研究者进一步分析了包括ST段有无升髙、肌钙蛋白水平、入院时心率及血压、年龄、性别、住院时间、糖尿病及吸烟等亚组数据，英国急性心肌梗死患者的死亡率依然高于瑞典。
瑞典的PCI治疗情况以及β受体阻滞剂药物依从性都要优于英国，这或可成为解释两国死亡率差异的主要原因之一。瑞典STEMI患者的比例低于英国（32% vs 40%），总体的早期再灌注治疗率亦低于英 国（71% vs 77%）。具体到再灌注治疗的方式，瑞典直接PCI治疗的比例则高于英国（59% vs 22%），而溶栓治疗低于英国（12% vs 54%）。2004—2010年期间各国直接PCI治疗的比例均呈现增高趋势，而溶栓治疗的比例则逐步减少。
英国心肌梗死患者出院时使用（β受体阻滞剂的比例总体为78. 2%（74.4%- 82. 5%），并逐年增加，而瑞典总体为88. 7%且基本保持稳定（87. 6%-89. 9%）。如果英国与瑞典直接PCI和β受体阻滞剂的应用情况一致，英国与瑞典的标准化死亡率比值可以从1.37降至1.31（95% CI：1.30-1.33）；如果进一步调整溶栓等院内其他治疗，标准化的死亡率比值则降至了1.21（95% CI: 1.15- 1.29）。
该文为改进临床治疗方式及优化医疗资源使用提供了依据，同时也提出了一种新的研究思路。另外、药物剂量、治疗时间窗、药物依从性、术者经验、监护治疗方式、诊断辅助工具及社会文化因素；国家家政府机构或相关组织的作用；院前急救处理及出院后二级预防措施等多个方而均可能与两国间死亡率的差异有关，但文中没有涉及，有待进一步研究证实。
二、英国及瑞典的经验对我国的启示
急性心肌梗死救治成功率的高低显著依赖于医疗急救体系足否完善、运行足否流畅。瑞典的经验告诉我们，高质量的数据采集与医疗质量持续改进是高效率进行心肌梗死救治的保证；而英国的经验告诉我们，从数椐中找出差距并不断完善改进，可以显著提高心肌梗死的救治效果。因此，建设完善我国心血管数据库，对比不同国家急性心肌梗死救治系统的差异来取长补短，可以进一步提高我国的救治水平。
（1）我国急性心肌梗死的救治情况
随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提商，冠心病尤其是急性心肌梗死的发病率及死亡率逐年升高，并呈现年轻化趋势。世界银行报告显示，2010年我国约有800万心肌梗死悤杏，到2030年将达到约2300万。2010年我国约有100万人死于缺血性心脏病，高居我国死亡及心血管原因死亡的第二位，形势十分严峻。
尽管过去30年间我国的诊疗技术得到长足发展，水平不断提升，但在急性心肌梗死救治的临床实践距离欧美发达国家的水平还有不小的差距。目前我国尚没有建立国家级的心血管疾病数据阼，但是国内一些大规模注册研究结果已暴露出以下问题：①早再灌注治疗的比例低，多数患者未得到有效救治；②就诊延误、转运不畅、诊疗效率低，直接影响治疗效果；③二级预防治疗措施规范化康不不到位等。形成的原因与当前我国经济发展状况、医疗保障体系、公众健康意识、医生水平等多种因素有关。
Chiana PEACE研究采用两阶段随机抽样设计方案冋顾性调查了2001—2011年间我国STEMI医院内的救治情况。在笫一阶段抽样中，根据经济-地理区域分层，进行了简单随机抽样程序生成了医院列表。在笫二期阶段中，则通过系统抽样方法获得了各医院基线特征和治疗情况等数椐。通过加权估算全国代表性的比例后，再对2001、2006、2011年入院STEM1患者的临床特征、治疗和结局的变化趋势进行评估。
该研究抽取了全国175家医院（162家医院参与）和18631例急性心肌梗死（入选13 815例STEM1患者）；并对12264例STEMI患者的检杏治疗和1 918例STEMI患者的住院结局进行了分祈。结来显示：①我阐STEMI的总体再灌注治疗率仅为53. 9%-55. 2%，显著低于英国和瑞典的水平。随者吋间推移，直接PCI治疗从10. 2%增加到27. 6%，浓栓治疗则从45. 0%降至27. 4%，但未接受再灌注治疗患者的比例并无显著变化。②住院期间的死亡率10年间无明显改变，2001年、2006年、2011年分别为 8. 4%、9. 4%和 7.0%。
多项研究亦显示我围ACS患者住院期间的β受体阻滞剂使用率显著低于英国及瑞典。CREATTE研究的中国资料纳入了国内274个中心7510例STEMI患者，研究显示2001—2004年STEMl患者住 前7天β受体附滞剂使用率为61. 5%。CPACS研究于2004—2005年全国18个省51家医院入选了2973例ACS患者，其中STEM1患者为1287例（占43%）。研究发现出院时三级医院冇74%的ACS患者、二级医院有70. 3%的ACS患者使用了β受体阻滞剂。BRIG研究于2006年在我国31个省市65家医院入选了3323例ACS患者，其中50. 3%为STEM1。研究显示住院期间患者β受体阻滞剂使用率约为72%。
（2）提高我国急性心肌梗死救治水平的举措
1.注重证椐，遵循指南 英国直接PCI应用的比例明显少于瑞典，2010年仅为53%，而瑞典在2005年就达到了50%。值得注意的是，国外直接PCI优于溶栓治疗的荟萃研究证据于2004年被美国2005年被欧洲指南推荐，指导2008年才被英国指南推荐。之后英国的直接PCI比例明显升高，到2011—2012年已超过了90%。
二级预防药物的应用亦是如此，β受体阻滞剂在1996年即被欧洲及美国指南推荐用于急性心肌梗死治疗，而英国则是在2001年才写入相关指I'M。与之对应的是2004—2010年间英国β受体阻滞剂的使用比例大幅提高，而瑞典β受体阻滞剂的使用比例基本维持不变。随着上述治疗手段的差异减少，2个国家死亡率的差距也逐年缩小，遵循指南的重要性可见一斑。
2.完善体系，有效实施 STEMI救治的延误由医疗急救系统及患者因素共同决定。缩短患者总缺血时间涉及到患者意识、医生水平、医患关系、医疗报销体系、院前急救体系、院内救治通道，以及院前急救与院内救治的衔接机制等多种因素的综合改进。我国的院前急救和院内救治系统分属于相对独立的医疗机构，目前两者仅仅限于表面上和形式上的关联。而沟通机制的不健全最终会导致患者不能在最短时间内被转运到最适宜的医院接受最有效的治疗。
2014年颁布实施《院前医疗急救管理办法》（国家卫生计生委令第3号）为此提供了有利的行政支持。通过合理设置规划院前医疗急救网络，增强网络医院与急救中心的协作，建立信息共享平台，实现院前心电图传输等信息传递及早期预警，试行患者绕行急诊直接去导管室接受治疗的方式，以最大限度缩短患者的总缺血时间。
尽管直接PCI治疗是STEMI的最有效治疗方法，但在实施时要因地制宜。我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开展急诊介入治疗，基层医院更多实施了溶栓治疗。在再灌注时间窗内，就诊于无急诊介入治疗资质医院的患者涉及区域转运治疗的问题。因此，应在以急诊介入治疗为主要手段的基础上利用区域救治网络探索STEMI患者的转运模式，并合理开展基层医院溶栓治疗、转运介入治疗、溶栓联 合急诊介入治疗的治疗策略，以进一步提高STEMI患者早期再灌注治疗的比例。
冠心病防治的最终目的是降低发病率和死亡率，因此①建立公众健康教育体系，提高健康认识及自救意识，使患者出现症状时能在第一时间求助院前急救机构，做到“早发现、早诊治”；②针对院前急救中心和网络各级医院急诊科、心血管内科等相关科室专业人员开展不同层次的培训计划，建立规范化的医师培训 体系，推广实施冠心病一级预防和二级预防工作亦十分重要。
3.数据支持，持续改进 随着互联网、物联网、云计算等技术的快速兴起和普及，大数据时代悄然而至。对国家卫生系统而言，利用覆盖全国的电子病历数据及社区居民的医疗数据进行分析，可用于流行病及慢性病的调查、趋势分析和预警，可以为疾病防控提供参考依据，辅助临床决策，推动循证医学的发展，并通过绩效管理和标杆分析助力于疾病诊疗质量的持续提升。对个体而言，通过精准地分析患者的检査治疗的费用和疗效数据，可以实施有效的慢病管理，提供更好的个体化医疗方案并避免过度治疗。
美国国家心血管注册数据库（National Cardiovascular Data Registry，NCDR）是在ACC及相关学会基金资助下联合进行的一系列注册研究的统称，目前已发展至7个注册项目。自1997年设立以来，NCDR以进一步提高心血管疾病患者的医疗质量为目的，通过制定数据质量报告、内部质控措施、年度数据审核程序等质量控制体系，保证了提交至临床研究注册机构数据的完整性、一致性和准确性。经过多年的不断改进与完善，NCDR已经成为美国项目实施和质量评价、研究中心医疗质量改进的基础，为临床实践、医疗支付、临床研究及政府决策等方面带来积极影响。
庞大的患者数量使中国成为世界上拥有规模最大的心血管临床数据资源的国家，但是我国指南中却缺乏自己的高质量循证医学证据支持。例如2010年的STEMI指南仅引用2/90篇，而2012年PCI指南则没有引用国内参考文献。数据需求与数据质量之间的巨大差异，使中国心血管临床研究数据注册服务平台的建设需求凸显，挑战与机遇并存。
尽管如此，我国在心血管数据库建设方面已经开展了有益的探索。过去30年间，冠心病介入治疗技术在我国取得了井喷式的发展。为了进一步规范技术的应用和发展，卫生部于2009年7月正式在全国启动了心血管介入治疗信息网络直报系统。
并提出如下要求：①所有新从事冠心病介入诊疗的医生都需要在国家确认的培训中心经过严格的培训并通过考核；②所有开展冠心病介入诊疗的单位和个人都需要经 省级卫生行政部门的资质准入；③所有开展冠心病介入诊疗的单位和个人都需要将所有病例通过网络上报，接受质量控制系统的评估。我国由此也成为了第一个在国家政府层面对介人技术进行管理和规范化的国家。
通过“准入”、“培训”和“质控”三项工作全面展开，5年来管理者已经积累了一定的经验并获得了初步的成果，为我国冠心病介入诊疗技术的健康有序发展提供有力的保障。而参照NCDR模式逐步建立核心数据评估与反馈机制，实现基于数据的质量管理评估体系必将会进一步促进医疗质量的提髙。
通过对5年的注册数据库资料核心数据的结果分析，并结合我国国情，我们确定了我国冠心病介人治疗的发展方向，即应在规范的基础上进一步普及和推广PCI技术，使技术更好更快地使用在最适宜的病例中。为此我们提出中国PCI发展的“加减乘除”法则，目前STEMI患者的“加法”，低危ACS患者PCI的“减法”，改变我国PCI发展的不平衡，推动基层医院发展的“乘法”以及降低发病率和死亡率的“除法”。
三、我国急性心肌梗死救治的项目规划
为进一步提高我国STEMI救治水平，在原卫生部医政司领导下由中国医师协会立项，2012年在全国14个省市53家三级医院中开展了急性心肌梗死规范化救治项目”。项目第一阶段实施重点是在医院环节，通过完善医院内部绿色通道建设等举措，使人院患者早期再灌注治疗比例大幅提髙，其中绝大多数为急诊介人治疗；同时D2B时间也较前明显缩短。
为进一步推广第一期的成功经验并改进发现的问题，在国家卫生和计划生育委员会的支持下由中国医师协会立项，计划在2014年启动项目第二期的工作。医院规模将扩大至15-16个省市的200家有急诊介人治疗资质的医院及周边的网络合作医院。
通过①构建行政支持下的STEMI区域救治网络；②加强网络医院“胸痛中心”建设，并在中国医师协会及相关专业学会的指导下推进自主认证工作；⑤实施多种再灌注治疗方式相结合的策略，进一步提高急性心肌梗死患者早期再灌注治疗的比例；④加强公众健康教育与医务人员培训；⑤完善数据库建设，建立对急救转运效率、网络医院救治水平（再灌注治疗比例、D2B 时间等）的考核评估及反馈制度；⑥促进医疗保障政策改革，加大重大疾病及贫困人员的救助力度等举措，进一步提高区域急性心肌梗死的救治水平并最终在全国范围内推广。
