我国是房颤大国，且患病人数日趋增加，房颤患者卒中总体发生风险是无房颤人群的5倍[1]，如果不采取预防治疗措施，每20名房颤患者中每年就会有将近1人（5%）发生卒中[2]，并且房颤导致的卒中具有高致残性、高致死性[3]、高复发性的特点[4]。
房颤引发的卒中不仅威胁患者生命，而且会导致沉重的医疗负担。
减少由于房颤引起的卒中的各种危害，必须从源头抓起，即对于有中、高卒中危险性的房颤患者开始抗凝治疗，这个观点已在国内和国际上形成共识，但我国房颤患者抗凝药的使用还不尽人意，许多面临卒中中危甚至高危的患者还在使用没有明确疗效的阿司匹林预防卒中，或者根本没有得到治疗。
因此，强调预防房颤卒中治疗的重要性及优化相关治疗策略依然是目前的热点话题。
目前我国唯一拥有成年非瓣膜性房颤(NVAF)患者的卒中和全身性栓塞预防适应症的新型口服抗凝药是达比加群酯，该药也是全球范围内近50年来首个获准该适应症的新药，先后于2010年和2011年获得美国食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）的批准，并于2013年正式进入我国。
过去几十年中，在临床上常用的传统抗凝药是华法林，但华法林由于剂量个体差异大、存在较多的药物-药物和药物-食物的相互作用，患者需频繁去医院抽血监测，以调整剂量，非常不便，导致依从性很差，因而临床华法林的使用率很低。
达比加群酯服用方便，一般情况下无需频繁监测，使患者更容易坚持治疗。达比加群酯的疗效和安全性不劣于甚至优于华法林，而且在亚洲人群中安全性更佳[5]。
自具有里程碑意义的RE-LY®研究（NVAF卒中预防研究）首次公布后5年来，多项亚组分析、系列研究和分析不断充实了达比加群酯的临床证据，同时来自真实世界的全球多项研究也在全方位印证、支持了RE-LY®研究的结果，确立了对NVAF患者有效预防卒中的地位。
信心来源于证据：真实世界数据全面印证RE-LY®研究结果
RE-LY®研究是全球第一个取得阳性结果的NVAF预后临床试验，RE-LY®研究显示，RE-LY®研究证实达比加群酯是目前和华法林相比唯一显著降低缺血性卒中风险的新型口服抗凝药物，达比加群酯150mg与控制良好的华法林相比[6]：每日2次口服可显著降低卒中和全身性栓塞风险达35%，显著降低缺血性卒卒中险24%，血管性死亡、颅内出血、致死性出血风险也显著降低。
达比加群酯110mg为出血风险高的特殊人群提供了一种更安全的选择，显著降低大出血事件的风险20%。血管性死亡、颅内出血、致死性出血风险也显著降低。
继RE-LY®之后的RELY-ABLE研究也显示：达比加群酯组的卒中与大出血发生率维持在低水平，与RE-LY®研究期间的结果一致[7]。RE-LY®研究最初结果报告5年来，近30项RE-LY研究亚组分析结果不断被发表，丰富的证据进一步验证和拓展了达比加群酯的受益人群和应用范围，其中RE-LY®亚洲亚组数据，显示了达比加群酯更为良好的安全性。
基于RE-LY®研究的结果，达比加群酯相继通过美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药物管理局（EMA）的审批，成为继华法林之后NVAF患者预防卒中的新选择，欧美房颤指南均推荐达比加群酯用于NVAF患者的卒中预防。
随着达比加群酯在全球各国陆续上市，治疗的患者逐渐增加，来自真实世界的数据不断发表，从不同方面印证了RE-LY?研究的结果。
英国全科医师研究数据库（GPRD）横断面分析结果印证了RE-LY®研究的患者选择具有代表性；同时，来自美国FDA不良反应监测结果的风险/获益比数据支持RE-LY®研究结论，FDA指出:真实临床实践中达比加群酯和华法林相关的出血发生率相当，认为达比加群酯具有良好的风险和获益比[8]。
另外，在以丹麦为代表的华法林使用较好的国家和以马来西亚为代表的华法林使用较差的国家均有回顾性队列研究印证了RE-LY®研究结论[9]，特别是马来西亚队列登记研究给出了使用达比加群酯治疗的患者中缺血性卒中发生率非常低 ( 0例），不良事件和出血的发生率均非常低 （0.4%）的肯定结论[10]。
来自香港的回顾性研究结论也证实：达比加群酯的疗效和安全性与华法林相当[11]，在没有监测达比加群酯血药浓度的前提下，并没有增加不良反应事件的发生。
来自真实世界的其他数据证实了达比加群酯符合患者需求，马来西亚队列登记研究还给出了一个有价值的结论，即患者意愿和便利性是换用达比加群酯的主要原因[12]；台湾的药物经济学研究显示：达比加群酯成本效益更佳，显著减少房颤患者负担[13]。
5年来，真实世界数据全面证实RE-LY®研究患者选择有代表性、达比加群酯是预防非瓣膜性房颤卒中的全新选择，达比加群酯已在全球超过一百个国家和地区获得了上市批准，而且是唯一一个具有超过6年的长期数据的新型口服抗凝药物。
达比加群酯针对所有获得注册批准的适应证的临床应用经验已经超过三百万患者-年。
目前，达比加群酯是全球范围内和华法林相比唯一显著降低缺血性卒中风险的新型口服抗凝药物， 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识、2012 ESC房颤管理指南、2012年ACCP9房颤抗栓指南、2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南均推荐达比加群酯用于非瓣膜性房颤卒中预防，达比加群酯在预防非瓣膜性房颤患者卒中方面地位稳固。
获益始于规范：规范用药使更多患者长久获益
在今年ESC年会还报道了RE-LY®研究事后分析的患者肾功能方面最新数据。其结果表明，与华法林相比，接受达比加群酯治疗的NVAF患者的肾功能下降较轻。接受华法林治疗的NVAF患者肾脏功能恶化程度均高于达比加群酯150 mg bid和110 mg bid组。
糖尿病患者由于肾脏风险一般较高，尤其容易受到华法林的影响，其肾功能下降速度高于不合并糖尿病的NVAF患者。
上述数据支持达比加群酯可以作为NVAF患者的一种良好的长期治疗选择，对于并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者来说，这项事后分析的结果可能具有特殊意义，因为达比加群酯长期治疗可为这些患者提供额外的获益。
所有抗凝治疗药物都存在出血风险，权衡卒中预防和减少出血风险一直是达比加群酯临床应用的要点，对RE-LY®研究数据的分析明确显示，为了降低患者的出血风险，患者的个体特征（如肾功能、年龄和体重）是最重要的剂量决定因素[14]。
医生依照核准的达比加群酯的产品说明对患者进行规范治疗是非常关键的，尤其是对于出血风险较高的老年人或肾功能受损患者，对于接受达比加群酯治疗的患者，应在治疗开始前评估肾功能，之后至少每年评估一次，在某些临床状况下，如怀疑肾功能降低或恶化时，可根据需要增加监测频率[15]。
目前，有关达比加群酯的多项研究仍在进行中，不断充实着达比加群酯的应用证据。更大规模的GLORIATM-AF研究（房颤患者接受长期口服抗栓治疗的全球登记研究），第2阶段中期结果显示：世界各地区对预防房颤卒中的治疗模式差异较大，越来越多地区新型口服抗凝药的使用正在增加，华法林的使用也很广泛；
然而部分面临卒中中等甚至高风险的患者，还在服用阿司匹林，或者不治疗，这种现象在亚洲和北美尤为普遍[16]。数据显示：中国房颤抗凝治疗现状堪忧，表现在仅有2.7%的房颤患者在使用华法林进行抗凝治疗[17]，这些患者中仅36%INR控制在2.0-3.0[ 18]，达比加群酯的临床使用远没有达到预防卒中的需求。
因此，在我国我们首先要强调的是对于所有面临卒中风险的患者开始口服抗凝药的治疗，在这基础之上，加强对出血风险的管理。
参考文献：
1、Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91.
2、Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57.
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4、Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9.
5、《达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》.
6、EzekowitzMD et al. Am Heart J 2009.
7、Connolly SJ, et al . Circulation. 2013; 128(3): 237-243.
8、Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm (accessed May 2014).
9、Larsen TB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(22): 2264-2273.
10、Yap LB, et al. J Thromb Thrombolysis. 2014; 38(1): 39-44.
11、Ho JC, et al. Clin Cardiol. 2012; 35(12): E40-45.
12、Yap LB, et al. J Thromb Thrombolysis. 2014; 38(1): 39-44.
13、Chia-Hsien Chang, et al.Thromb Res. 2014 Mar 3. pii: S0049-3848(14)00103-0.
14、Reilly PA, et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol. 2014;63:321-8.
15、PradaxaR European Summary of Product Characteristics, 2014.
16、AP, antiplatelet; ASA, acetylsalicylic acid., VKA, vitamin K antagonist.
17、中华内科杂志.2004;43(7):491-494.
18、Circulation. 2014 ;129(15):1568-76.
